細(xì)節(jié)護(hù)理管理對(duì)宮頸癌根治術(shù)術(shù)后指標(biāo)的影響

孫銘澤

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

宮頸癌根治術(shù)是目前治療宮頸癌的首選治療方案，通過(guò)廣泛性的子宮切除和淋巴結(jié)清掃可有效根除病灶，防治腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［1］。由于手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大、暴露時(shí)間較長(zhǎng)，患者在術(shù)后往往可發(fā)生各種并發(fā)癥，較為高發(fā)的主要有膀胱功能障礙、感染、下肢深靜脈血栓等［2］，除此之外，手術(shù)對(duì)女性生理特征造成的破環(huán)會(huì)導(dǎo)致患者存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，若不能及時(shí)排解則可能對(duì)家庭關(guān)系造成影響［3］。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院既往的護(hù)理模式主要針對(duì)疾病相關(guān)健康教育、術(shù)后康復(fù)、自我護(hù)理管理等方面，為進(jìn)一步提高在術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥預(yù)防、心理疏導(dǎo)以及家庭功能改善等細(xì)節(jié)問(wèn)題中的護(hù)理質(zhì)量，在常規(guī)護(hù)理模式上進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化，通過(guò)對(duì)比研究顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2018年3月—12月收治的116例宮頸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中較早時(shí)期采用常規(guī)護(hù)理的58 例患者為對(duì)照組，患者年齡28～55 歲，平均年齡（42.74±9.24） 歲，腫瘤分期：Ⅰb 期 23 例，Ⅱa 期 35 例，病理類型：鱗癌48例，腺癌7例，腺鱗癌3例。后期采用細(xì)節(jié)護(hù)理管理的58 例患者為觀察組，患者年齡25～56歲，平均年齡（43.68±11.22）歲，腫瘤分期：Ⅰb 期25例，Ⅱa期33例，病理類型：鱗癌50例，腺癌6例，腺鱗癌2例。兩組患者在年齡、腫瘤分期、病理類型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮頸惡性腫瘤，病理分期Ⅰb～Ⅱa期；（2）年齡≥18歲；（3）自愿接受擇期宮頸癌根治術(shù)；（4）配合護(hù)理干預(yù)，并完成相關(guān)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有認(rèn)知障礙、生活無(wú)法自理者；（2）術(shù)前接受放化療者；（3）合并有其他嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤等影響生存質(zhì)量疾病者；（4）配偶缺失或獨(dú)居者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方案，包括入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前疾病或治療相關(guān)健康宣教、術(shù)后監(jiān)測(cè)、功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及必要的心理護(hù)理等。觀察組：在常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上，針對(duì)術(shù)后重點(diǎn)指標(biāo)制定細(xì)節(jié)護(hù)理措施，主要包括：（1）膀胱功能訓(xùn)練：針對(duì)術(shù)后膀胱功能障礙所有患者于術(shù)前3 d 開(kāi)始至術(shù)前，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉群訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練、腹式呼吸、手壓法及屏氣訓(xùn)練，其中盆底肌肉訓(xùn)練具有一定的技巧，因此需要護(hù)理人員通過(guò)多次訓(xùn)練觀察患者的掌握情況，未能掌握鍛煉方法者可采用如盆底生物電刺激或一次性衛(wèi)生棉條等進(jìn)行輔助訓(xùn)練。術(shù)后第3d開(kāi)始根據(jù)已掌握的鍛煉方式進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練。（2）預(yù)防感染：針對(duì)術(shù)后較易發(fā)生的切口感染采用防水型美敷傷口敷料替換紗布敷料；針對(duì)泌尿系統(tǒng)感染，采用定時(shí)定量飲水方案模式，制定飲水記錄表，患者根據(jù)記錄表控制飲水量；留置尿管期間每日給予兩次會(huì)陰沖洗；加強(qiáng)留置尿管自我護(hù)理管理相關(guān)宣教，注意下床活動(dòng)時(shí)尿袋的位置須在膀胱位置以下。（3）預(yù)防下肢深靜脈血栓：術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢腓腸肌、股四頭肌、足背屈肌、足背伸肌等肌肉、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束6 h 開(kāi)始首次下肢訓(xùn)練，由責(zé)任護(hù)士陪同進(jìn)行，保證早期功能訓(xùn)練的有效性，首次完成后每6～8 h 一次；術(shù)后第2d 開(kāi)始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)康復(fù)醫(yī)師的評(píng)估進(jìn)行早期下床運(yùn)動(dòng)。所有訓(xùn)練項(xiàng)目制定成記錄表，內(nèi)容包括訓(xùn)練項(xiàng)目、次數(shù)和訓(xùn)練頻次，護(hù)理人員需不定時(shí)對(duì)記錄表進(jìn)行檢查，監(jiān)督患者的執(zhí)行情況。（4）焦慮、抑郁干預(yù)：采用一對(duì)一責(zé)任護(hù)理方式，同一患者在入院治療期間由1名責(zé)任護(hù)士對(duì)其情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，通過(guò)情緒記錄冊(cè)對(duì)不同階段患者的情緒反應(yīng)或情緒變化進(jìn)行記錄，并給予常規(guī)疏導(dǎo)，必要時(shí)可由本院心理醫(yī)生協(xié)助干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

治療過(guò)程中記錄兩組患者護(hù)理干預(yù)后的膀胱功能恢復(fù)、感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，評(píng)估護(hù)理干預(yù)前后患者的焦慮、抑郁等心理狀況以及家庭功能情況。膀胱功能評(píng)估：根據(jù)患者拔出導(dǎo)尿管后經(jīng)兩次排尿，若殘余尿量≤100 ml 則為膀胱功能恢復(fù)，若＞100 ml 則為尿潴留。感染：尿培養(yǎng)檢出致病菌或尿常規(guī)白細(xì)胞＞5個(gè)/HP則為泌尿系統(tǒng)感染；血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L 則為全身感染；切口感染以醫(yī)生檢查結(jié)果為依據(jù)。下肢深靜脈血栓：以超聲多普勒檢測(cè)到血栓回聲，或?qū)o脈加壓后靜脈腔未被完全壓扁，或未檢測(cè)到靜脈腔內(nèi)血流頻譜、血流信號(hào)，或發(fā)現(xiàn)充盈缺損，即可診斷下肢深靜脈血栓。焦慮、抑郁：分別采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，兩個(gè)量表均以50分為臨界值，≥50分則為焦慮或抑郁，評(píng)分越高提示焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件，計(jì)量資料(均為正態(tài))以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)癥狀發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組尿潴留、下肢深靜脈血栓以及感染總發(fā)生方面相比對(duì)照組明顯減少，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)癥狀發(fā)生情況比較 例（%）

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)及家庭功能比較

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)及家庭功能比較 分

3 討論

本研究中，通過(guò)細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)的患者術(shù)后尿潴留、下肢深靜脈血栓以及感染的總發(fā)生分別為3.45%、5.17%和8.62%，相比常規(guī)護(hù)理模式下15.52%、18.97%和29.31%的發(fā)生率有明顯降低。

尿潴留是膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)，也是宮頸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，其原因主要因術(shù)中游離輸尿管過(guò)程中對(duì)骶叢神經(jīng)不同程度的損傷，導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能下降，另外當(dāng)子宮切除后，膀胱可因后方空虛而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性傾斜，致使排尿異常［4-5］。既往的常規(guī)護(hù)理針對(duì)上述問(wèn)題，在康復(fù)醫(yī)師的主導(dǎo)下要求患者術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的盆底功能鍛煉，其目的在于通過(guò)間歇性、持續(xù)性的鍛煉盆底肌肉，提高膀胱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時(shí)恢復(fù)排尿相關(guān)肌群的肌力，改善神經(jīng)損傷。另外下肢深靜脈血栓是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的較為嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的危險(xiǎn)性，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者死亡，因此一直是外科術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)［6］。臨床研究顯示，術(shù)中輸血所致的紅細(xì)胞壓積增加、機(jī)體纖溶功能下降以及血小板凝集水平增高所致的高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的高危因素，因此臨床護(hù)理干預(yù)主要通過(guò)早期下肢運(yùn)動(dòng)提高血液流速、改善高凝狀態(tài)和促進(jìn)血液循環(huán)等進(jìn)行預(yù)防［7-8］。但在長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)上述兩項(xiàng)功能鍛煉和護(hù)理干預(yù)，雖然護(hù)理人員遵從護(hù)理流程對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一的鍛煉指導(dǎo)和醫(yī)囑吩咐，但患者的有效鍛煉率并不高，飲水量也因人而異，最終導(dǎo)致相關(guān)癥狀或并發(fā)癥的預(yù)防效果不盡人意。其原因分析有以下幾點(diǎn)：第一，患者自身掌握程度不高，第二，患者依從性差，第三，護(hù)理人員評(píng)估和監(jiān)管力度不足。因此針對(duì)上述問(wèn)題，在細(xì)節(jié)護(hù)理管理措施中，針對(duì)預(yù)防尿潴留和下肢深靜脈血栓的干預(yù)措施，要求責(zé)任護(hù)士在術(shù)前即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行鍛煉指導(dǎo)，并及時(shí)評(píng)估患者是否掌握鍛煉技巧，必要時(shí)可借助儀器或其他輔助材料，保證患者術(shù)前功能鍛煉的完整性和有效性。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間的不同制定包含鍛煉時(shí)間、鍛煉項(xiàng)目和各項(xiàng)目鍛煉頻次的個(gè)性化的功能鍛煉記錄冊(cè)，幫助患者提高自我管理的能力，同時(shí)也有利于護(hù)理人員不定時(shí)檢查和監(jiān)督其鍛煉情況和遵醫(yī)情況，在護(hù)理人員監(jiān)管下患者的依從性可得到大大的提升［9］。

除此之外，針對(duì)宮頸癌根治術(shù)后較為多發(fā)的感染和焦慮、抑郁不良情緒，在細(xì)節(jié)護(hù)理管理措施中分別通過(guò)更換切口敷料、加強(qiáng)尿液收集袋自我管理、飲水監(jiān)管以及一對(duì)一責(zé)任護(hù)理等方式進(jìn)行探索式改進(jìn)，即上述問(wèn)題在既往的護(hù)理過(guò)程中有明顯的不足，但其原因并不明確，因此通過(guò)探索可能導(dǎo)致發(fā)生的環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化管理。其中針對(duì)不良情緒的一對(duì)一責(zé)任護(hù)理模式，在干預(yù)方法上與既往常規(guī)護(hù)理模式一致，不同之處在于患者治療期間由同一護(hù)士全程評(píng)估、干預(yù)。在我國(guó)臨床護(hù)理工作中，護(hù)士多為輪班制，雖然對(duì)于患者不同階段均有心理評(píng)估和干預(yù)流程，但往往在治療過(guò)程中分別由多個(gè)護(hù)理人員完成，存在溝通內(nèi)容重復(fù)、對(duì)患者個(gè)性特點(diǎn)或需求不明確等問(wèn)題，以至于在干預(yù)措施的應(yīng)用和效果上造成影響。因此將心理評(píng)估和干預(yù)以責(zé)任制形式交配給一名護(hù)士，則有助于觀察到患者情緒的變化，以便及早的發(fā)現(xiàn)異常并給予干預(yù)，從而達(dá)到提高焦慮、抑郁等不良情緒改善程度的目的［10］。

綜上所述，本研究認(rèn)為采用自我分析的方式發(fā)現(xiàn)醫(yī)院或科室相應(yīng)護(hù)理管理中的不足之處，以加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理的形式進(jìn)行護(hù)理措施優(yōu)化有助于針對(duì)性的解決高發(fā)的問(wèn)題，對(duì)于不明原因的問(wèn)題也可通過(guò)探索性的改良達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的效果。