基于根因分析法管理措施對電子病案首頁管理中的應用效果

何奕

[摘要] 目的 探討基于根因分析法管理措施對電子病案首頁管理中的應用效果。方法 該院選擇2018年3—9月，實施根因分析法管理前半年的5 020份電子病案設置為對照組，研究組為實施根因分析法管理后半年的5 020份病案。分析對照組病案首頁問題，統計對照組所有超期未歸檔的原因，比較實施根因分析法管理前后，兩組在病案的歸檔率情況。結果 對照組病案超期未歸檔的原因中占比最大為：病理報告單延遲歸檔占比26.97%;因患者轉科，科室病案信息不完善占比22.53%;檢驗報告單延遲歸檔占比14.43%。實施根因分析法管理后，研究組的普通的病案3 d歸檔率為（81.30%）明顯高于對照組的病案3 d歸檔率（69.18%），差異有統計學意義（P<0.05）。研究組死亡病案7 d歸檔率明顯高于對照組（93.33% vs 58.82%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于根因分析法管理措施對電子病案首頁管理，可顯著提高電子病案的回收率，降低電子病案的缺陷，顯著提升電子病案首頁的質量，值得使用及推廣。

[關鍵詞] 根因分析法;電子病案;首頁;病案管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0041-03

Application Effect of Management Measures Based on Root Cause Analysis in Homepage Management of Electronic Medical Records

HE Yi

Information Network Center， People's Hospital of Yunmeng County， Yunmeng， Hubei Province， 432500 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of management measures based on root cause analysis method on the management of the front page of electronic medical records. Methods From March to September 2018， the hospital selected 5 020 electronic medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method as the control group， and the research group was 5 020 medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method. Analyze the problem of the first page of the medical records of the control group， and calculate all the reasons for the overdue unfiled in the control group， and compare the archiving rate of the medical records between the two groups before and after implementing the root cause analysis method. Results The largest proportion of the reasons for the undocumented medical records in the control group were： delayed filing of pathological reports accounted for 26.97%; incomplete departmental medical records accounted for 22.53% due to patient transfer; and delayed filing of test reports accounted for 14.43%. After implementing the root cause analysis method， the three-day archiving rate of common medical records in the study group （81.30%） was significantly higher than that of the control group （69.18%）， which was statistically significant （P<0.05）. The 7-day filing rate of death cases in the study group was significantly higher than that in the control group （93.33% vs 58.82%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The management of electronic medical records homepage based on the root cause analysis method can significantly improve the recovery rate of electronic medical records， reduce the defects of electronic medical records， and significantly improve the quality of electronic medical records homepages. It is worth using and promoting.

[Key words] Root cause analysis method; Electronic medical record; Homepage; Medical record management

電子病案是醫院實行管理的基礎，病案管理的任務主要包括制定規章制度、統計分析、集中病案、歸檔整理、供應調閱、保管復印[1]。能為科研、醫療、教學等提供病案信息服務，通過對數據進行統計分析，為醫院提供統計報表及信息，對疾病的預防、治療都有著重要性作用[2]。電子病案首頁的管理能體現出一個醫院的總體醫療質量，也是評估醫院醫療水平的主要因素。但因病案首頁填寫往往涉及到多個部門科室，在實際管理中常出現信息缺失、歸檔不及時。為提高病案首頁管理的質量，實行根因分析法管理措施對電子病案首頁進行管理。根因分析法是一種循環結構化處理問題的方法，可分析并找出超期未歸檔的原因，并針對查找出的問題進行解決[3]。該研究旨在探討基于根因分析法管理措施對電子病案首頁管理中的應用效果，抽取該院在2018年3—9月的5 020份電子病案和實施根因分析法管理后半年的5 020份病案研究比較。具體報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

抽選該院的5 020份的電子病案作為對照組，實施根因分析管理法后半年的5 020份電子病案設為研究組。其中來自重癥監護室有54份病案，耳鼻喉科有66份病案，肺科有371份病案，兒科有518份病案，婦產科有471份病案，肝科有560份病案，感染科有1 065份病案，內科有587份病案，外科有1 103份病案，眼科有74份病案，口腔頜面外科有151份病案。

1.2? 方法

對2018年3—9月的電子病案首頁采用根因法分析。通過召集開會組織所有醫護人員參加電子病歷管理的一系列討論，并告知參加者可進行相互討論，以創新設想和產生新觀念。進而分析發現，在電子病案管理中存在以下問題：①住院患者數量增多，且危重癥患者人數較多，醫生、護士工作量大、人員較少，尤其是夜間醫護人員較少。容易出現患者基本信息缺失、診斷信息及手術信息未能及時記錄、提前書寫及護理記錄過于簡單等情況。②許多年輕的醫護人員缺乏臨床醫療經驗，而且對于法律意識較差，電子病歷書寫知識也比較欠缺。

采取措施：①針對以上問題，不定期對醫護人員進行培訓，強調醫護人員必須認真核實就診卡信息，對電子病案系統書寫的規范操作實施學習，并補錄相關內容，制定電子病歷書寫質量管理的相關制度。②針對手術操作項目、疾病診斷項目等缺失、記錄不及時的問題，該處主要為疑難與否、危重是否、入院途徑的填寫缺失率較高，組織全體醫護人員學習相關文件與《醫療事故處理條例》等，并制定電子病歷書寫規范的獎懲制度，以提高醫護人員的電子病歷填寫完整率、及時率。并對有問題的醫護人員給予指導，督促準確填寫。③加強對新入院、病情變化快、危重的患者護理電子病歷進行檢查，以便及時發現問題所在，并及時進行糾正。④每周由資歷較好的護士對該院病歷實行全面質量檢查，查找出電子病歷存在的問題，對于出現的問題要及時糾正，并反饋。⑤完善護理交接班制度，將床頭交接班作為常態化執行標準，嚴格控制護理病案未進行交接班的情況，對于出現護理記錄不連貫的情況將對交接班雙方進行相應處罰。

1.3? 觀察指標

分析記錄對照組所出現的超期未歸檔病案問題。

觀察記錄兩組電子病案的歸檔率情況（普通病案3 d歸檔率、死亡病案7 d歸檔率）進行分析統計。

1.4? 統計方法

選擇SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計，計數資料表示為[n（%）]，采取χ2檢驗，如果總例數<40或最小的理論頻數<1，應選擇“確切概率法”，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 對照組超期未歸檔的原因統計分析

病案超期未歸檔的原因中因檢驗報告單延遲歸檔占比14.43%，因醫師因休假或因外出開會無法完成病案簽字占比7.55%，因病理報告單延遲歸檔占比26.97%，因死亡病例討論占比1.89%，因病案書寫不規范，反復修改占比12.43%，因計算機系統操作錯誤，導致病案缺陷占比7.88%，因患者轉科，科室病案信息不完善占比22.53%，因其他原因占比6.33%。見表1。

2.2? 兩組在病案的歸檔率情況比較分析

研究組的普通的病案3 d歸檔率為81.30%（4 061/4 995），明顯高于對照組的病案的69.18%（3 452/4 990），差異有統計學意義（P<0.05）。研究組死亡病案7 d歸檔率明顯高于對照組（93.33% vs 58.82%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

在電子病案首頁管理中，由于其病案首頁的填寫需要住院部、臨床醫師、手術醫師等共同完成，填寫環節較多;并且隨著住院患者數量的增多，危重癥患者人數較多，護士、醫生工作量大，人員較少，年輕醫護人員缺乏臨床醫療經驗，而且法律意識差，電子病歷書寫知識欠缺[4]。因此，導致病案首頁不能及時、完整地填寫。為此，研究有效的管理措施顯得尤為重要。所以，該研究針對這些原因實行措施，對醫院相關人員進行培訓。并對患者相關信息項目的缺失，加強入院處人員的培訓，另外對于由于各種部門導致的未歸檔的情況，與相關部門進行協商[5]。對在運輸中出現問題的紙質病案，使用電子病案歸檔。防止出現因書寫錯誤而無法歸檔。加強管理，防止出現疾病診斷項目缺失，加強臨床醫生病案首頁填寫的控制。

根因分析法管理措施是一種邏輯推導式的結構化問題處理方法，通過對推導問題根源的方法查找問題的根本原因，找到關鍵問題的所在并解決，采取預防措施，制定出可行計劃[6-7]。通過電子病歷質量控制中開展運用根因分析法，對電子病歷中常見的缺陷進行分析，找到根本原因，并對部分試行改進措施，使全體學員能夠深入及廣泛了解電子病歷存在缺陷的主要原因，提高電子病歷的質量[8]。

該研究針對對照組病案采用根因分析法，應用于電子病案首頁管理中，統計分析發現在超期未歸檔原因中，病理報告單延遲歸檔占比26.97%;因患者轉科，科室病案信息不完善占比22.53%;檢驗報告單延遲歸檔占比14.43%。針對分析的原因，制定相關改進措施并實施，實施前后對比發現，研究組普通的病案3 d歸檔率為81.30%，明顯高于對照組的病案的69.18%;研究組死亡病案7 d歸檔率顯著提高，由58.82%升至93.33%。

綜上所述，電子病案首頁管理中采用根因分析法管理措施，可明顯提高病案的歸檔率，降低電子病案的缺陷，顯著提升電子病案首頁的質量。

[參考文獻]

[1]? 黃映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在護理電子病歷書寫質量控制中的應用[J].承德醫學院學報，2018，35（1）：89-90.

[2]? 張艷民.根本原因分析法在護理電子病歷書寫質量控制中的應用[J].全科護理，2016，14（5）：499-500.

[3]? 王美蓉，關國瓊，田秋露，等.根本原因分析法在降低電子護理記錄缺陷發生率中的應用[J].中國病案，2016，17（4）：13-15.

[4]? 趙芹，尤秀芝.根本原因分析法在出院病案歸檔管理中的應用[J].新疆醫學，2015，45（8）：1176-1177.

[5]? 趙靜.電子病案質控存在問題分析及改進措施[J].中國藥物與臨床，2018，18（2）：291-292.

[6]? 李靜.醫院電子病案管理的主要問題與解決策略分析[J].中國衛生產業，2018，15（7）：156-157.

[7]? 陳炯，張國標.電子病案首頁中存在的問題及對策[J].深圳中西醫結合雜志，2017，27（2）：178-179.

[8]? 陳美羨.根因分析法在病案歸檔管理中的應用[J].中國衛生標準管理，2016，7（24）：9-11.

（收稿日期：2019-11-05）