公立醫院新增醫療服務項目申報流程實踐與優化

朱愷瑩 勞穎謙 莫廣豐

[摘要] 在醫療改革不斷深化的進程中，醫療服務新項目的申報，將成為公立醫療機構合理化收入的有益補充。對于臨床科室的新技術、新方法的經濟學評估，醫院的醫保物價和成本管理科室的主動參與，可以通過基于成本核算的價格設置，為臨床科室的學科發展和運營優化提供更為合理的引導。該文以血液科新增服務項目為例，通過分析新增醫療服務項目申報流程的實踐情況，建立醫院內部的申報管理流程，并在一定程度上優化現行病種支付價格，達到平衡醫院、患者及政府等多方利益的目的。

[關鍵詞] 公立醫院;新增醫療服務項目;醫療服務價格

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0102-03

Practice and Optimization of Application Process for New Medical Service Projects in Public Hospitals——Taking Hematology as an Example

ZHU Kai-ying， LAO Ying-qian， MO Guang-feng

The Hong Kong University Shenzhen Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518053 China

[Abstract] In the process of deepening medical reform， the application of new medical service projects will become a useful supplement to the rationalized income of public medical institutions. For the economic evaluation of new technologies and methods of clinical departments， the active participation of hospital medical insurance prices and cost management departments can provide more reasonable guidance for the discipline development and operation optimization of clinical departments through price setting based on cost accounting. This article takes the new service items of hematology as an example. By analyzing the practice of the new medical service item application process， it establishes the internal application management process of the hospital， and optimizes the current disease payment price to a certain extent to achieve a balance between hospitals， patients and patients. The government and other parties' interests.

[Key words] Public hospital; New medical service items; Medical service price

醫療服務項目是衡量醫療費用和醫院醫療收入的最小單位，醫療服務價格是通過貨幣形式對醫療服務的價值直接衡量和體現。目前，醫療服務價格的定價標準存在設立時間早、價格無法動態變化、新增服務無法及時更新定價和無法基于成本定價的特性，導致部分醫療服務的價值涵蓋不全或者沒有體現，臨床醫護人員服務的價值未能合理體現。雖然醫院可以暫時靠超額勞動等辦法彌補成本，然而在財政補償不足的情況下，醫院無法長期免費提供新的醫療技術服務項目[1]。針對未有醫療服務價格涵蓋的服務，通過新增醫療服務項目的方法可以彌補醫療服務價格與成本之間的缺口，對修正醫療費用中診療、檢查、藥品和耗材等各參與元素的構成比例有積極的引導作用，使費用結構更為客觀，體現臨床服務價值，同時鼓勵醫院結合臨床醫療需求發展新技術，提高醫療服務質量和診療水平。該文以該醫院血液科的造血干細胞凍存前處理項目申報為例，對醫院內部的新增醫療服務項目申報管理流程建立和實施情況、參與科室的角色與職責分工以及對科室內部管理的影響進行分析。

1? 新增醫療服務項目的相關政策

醫療服務按項目付費是目前最廣泛應用的付費方式。我國的新增醫療服務價格項目有2個層面：一是在地方實施的醫療服務價格標準規范的基礎上，按各地新增醫療服務價格項目管理辦法的規定，由各地自行論證和增補。二是地方新增的、國家規范之外的價格項目，由中央統一組織，經全國專家論證后，增補進入《全國醫療服務價格項目規范》[2]。從2015年起，國家相關部委陸續發布了《關于加快新增醫療服務價格項目受理審核工作有關問題的通知》（發改價格[2015]3095號）[3]和《推進醫療服務價格改革的意見》（發改價格[2016]1431號）[4]文件，要求各地加快受理審核新增醫療服務價格項目，鼓勵研發創新，促進醫療新技術及時進入臨床使用。

新增醫療服務價格項目需要經過嚴格論證程序后才能通過審批：醫院申請——專家論證——主管部門審批及公示——醫院執行收費——主管部門評估實施情況——符合條件的項目納入醫保支付范圍。在這個嚴格的審批過程中，醫院需要建立內部的新醫療服務項目申報管理流程，加強臨床科室與職能部門的聯動，確保新增項目在臨床順利開展。

2? 新增醫療服務項目申報的實踐情況

在國家及地方相關政策要求的基礎上，該醫院制定了內部的新醫療服務項目的申報管理流程，包括了科室申報、醫保物價科立項評估、成本核算、定價申報等4個階段，并且組建項目申報工作小組。項目申報工作小組成員包括臨床醫學專家、護理專家、醫保物價專員和成本核算專員，項目工作小組成員在整個申報流程中需要全流程參與。由于醫保物價專員需要充分掌握收費項目內涵、快速理解與吸收臨床科室的新技術，由具備醫學專業背景的人員擔任此角色可以提高工作小組的溝通效率，成為醫院內部申報流程建立的有力推動[5]。成本核算專員熟悉會計核算準則和項目操作中的成本動因，基于作業成本法核算醫療服務項目成本，可確保項目的價值在申報價格中得到充分的反映。因此，醫院的醫保物價科和財務科的主動參與對項目申報流程實踐帶來正面引導。

2.1? 科室申報

造血干細胞移植實驗室針對其實際工作中的操作在現階段無法找到正確匹配的物價項目進行申報，填寫《新增醫療服務價格項目審核表》并提交至醫保物價科進行項目立項評估。

2.2? 醫保物價科立項評估

新增醫療服務項目立項評估需要對項目的服務內涵、操作動作分解、技術的重要性和服務的必要性進行分析。立項評估階段的評估內容分為以下兩個方面。

2.2.1 臨床應用評估? 血液科與造血干細胞移植實驗室共同評估造血干細胞凍存前處理在患者治療過程中的重要性及必要性。目前，造血干細胞凍存前期處理在國內醫療機構中尚無明確指引和規定要求，各實驗室處理方法迥異。經過血液科和移植實驗室的專家評估后指出，如未按照相關指引進行凍存，凍存的質量無法保障，容易直接影響患者造血干細胞移植成功率和效果，并可能由于患者住院時間延長，導致移植后免疫抑制狀態下出現院內感染和導致肝腎功能損害等并發癥的可能，影響患者安全及增加患者診療成本。該醫院通過提供符合國際標準質控操作流程的造血干細胞冷凍處置及可作長期超低溫的保，提高解凍后移植干細胞的活性與有效活細胞數量，移植后更快發揮生理作用，有效縮短患者在院時間，降低院感發生概率，減少臨床用藥，提高移植成功率和質量。

2.2.2 內含操作評估? 醫保物價專員需要通過將項目的內含操作和使用技術與現行的《非營利性醫療機構醫療服務價格》的內容進行比對和分析，論證項目立項的必要性和合理性。經評估后發現，造血干細胞凍存前期處理在目前并無醫療服務內涵定義可以涵蓋，而且該項操作可以達到改善患者住院服務質量，降低患者診療轉院費用、減少住院護理及后期照護成本的目標。經過項目申報小組成員兩輪討論評估后，造血干細胞凍存前期處理滿足項目立項的條件。

2.3? 項目成本核算

新增醫療服務項目的定價需要以醫療服務項目成本核算作為依據，以科學的成本核算體系及準確的數據作為定價支持，有助于醫療定價實現價值和價格的回歸統一[6]，使服務對應價格能更準確反映醫護人員的工作價值和技術難度。醫療項目成本核算由醫保物價專員、成本核算專員和臨床所涉及科室的醫護人員共同參與，確保項目成本核算涵蓋操作全流程和全成本。

2.3.1 成本核算方法? 該醫院采用作業成本法對新增醫療項目進行核算。作業成本法的思想是“服務項目消耗作業，作業消耗資源”[7]，核算公式如下。

醫療服務項目成本=∑醫療服務項目直接成本+∑醫療服務項目間接成本

根據上述公式，醫療服務項目直接成本為項目作業過程中所發生的直接成本，包括人員支出、材料消耗支出、藥品及試劑支出、水電能耗支出、固定資產折舊費等。醫療服務項目間接成本包括管理費用和醫技科室分攤成本，按照資源動因分配至受益作業并計算相應的作業成本，然后再根據作業動因將作業成本分配至相應的醫療服務項目成本[8]。

2.3.2 成本核算流程? ①確定標準操作流程。造血干細胞移植實驗室技術專家構建了標準的業務操作流程和管理流程，確定各環節所需要的人員和設備。醫保物價專員及成本核算專員在觀摩整個操作流程后，對流程中各操作環節的成本動因和作業動因進行分解，確定項目成本核算的起點和終點。

②收集成本數據。項目各環節中的資源投入需要進行量化計算，確定各環節內所需的參與人員數量、技術資質和級別、工時、藥品消耗量、材料消耗量和設備使用時間等成本動因。根據已確定的成本動因，由實驗室技術員對進行歷史數據收集及統計，成本核算專員再根據所搜集的數據進行全成本核算及分析，轉換為在標準操作流程下的服務項目的各項成本。經過成本核算后，造血干細胞凍存前期處理的項目成本為3 315.40元，見表1。

2.4? 定價申報

造血干細胞存前期處理的項目成本核算結果經造血干細胞移植實驗室根據作業流程逐項確認成本核算結果后，項目進入定價申報環節。醫保物價專員以項目成本核算結果為基礎，結合國內其他省、市的服務項目使用情況和收費價格，再參考近年物價項目調價增幅進行分析，最終得出擬定價格為3 646元，該醫院以此價格向當地醫療服務價格主管部門進行第一輪申報。醫療服務價格主管部門的專家評審組對各醫院申報的新項目進行審核，先后召集S市內同級醫院的血液科專家、造血干細胞移植實驗室技術專家和衛生經濟學專家對項目進行論證和答辯。由于血液科疾病具有技術難度大、治療費用高的特性，在平衡公立醫院的公益性、社保基金支付的可行性、患者支付能力、患者支付意愿和患者利益的前提下，評審專家組對造血干細胞凍存前期處理的項目定價提出了修改意見，建議該醫院對項目成本進行控制和優化，合理降低服務價格。

造血干細胞凍存前期處理作為一個全新的醫療服務項目，在現行的醫療服務價格體系中并沒有對應的價格項目可以彌補醫院在患者治療過程中投入的成本。如果醫院不能降低項目申報價格，可能導致該項目在診療過程中所投入的成本無法獲得合理補償，直接影響患者的就醫質量及科室學科發展。隨著造血干細胞移植患者的增加，血液科的運營成本不斷提升但卻造成科室虧損不斷加大，長此以往將對科室及醫院的運營情況會產生負面影響，并且嚴重影響科室醫護人員工作的積極性。面對此嚴峻的形勢，醫院需要重新審視項目的流程和成本核算結果。

3? 操作流程優化及成本控制措施

根據醫療服務價格主管部門專家評審組的反饋意見，項目申報工作小組成員對造血干細胞凍存前期處理的全流程參與因素進行梳理和分析，尋找操作流程中各個環節的成本控制點。在醫保物價專員及成本核算專員的引導下，血液科及造血干細胞移植實驗室重新調整了工作思路，主動提出操作流程的優化方案，通過以下手段進行成本控制，壓縮可控成本以達到降低服務價格的目標。

3.1? 降低采購成本

在耗材招標過程中，醫院通過與供應商議價的手段來降低耗材采購單價，從而降低耗材購入的成本。

3.2? 提高耗材利用率

在不影響醫療安全質量的前提下，對耗材使用量進行控制，提高耗材的利用率，減少材料的損耗情況，杜絕浪費。

3.3? 優化操作流程，提高工作效率

在不影響醫療安全質量的前提下，優化項目操作流程，提高工作效率，通過控制實驗室技術員的操作時間的手段，使項目操作所需工時減少1/4。

通過上述成本控制措施，該醫院最終將造血干細胞凍存前期處理的項目定價控制在3 000元，并獲得S市醫療服務價格主管部門審批通過立項，在全市公立醫院范圍內使用。經過S市發展和改革委員會調研，認可此次新項目工作全流程并列為全市公立醫療機構的操作標準。在該新增醫療服務項目收費正式實施一年后，經過當地衛生主管部門和醫療保險管理部門再次評估，考慮將該項目納入全市醫療保險支付的范圍，結合醫療保險基金支付能力和患者反應情況，確定項目最終的醫療保險可報銷比例。

4? 結語

在新醫療服務項目申報管理流程中，醫院的醫保物價管科和成本管理科室的主動參與項目申報和評估的過程，既可以通過成本核算來完善價格設置，又可以通過價格驅動科室配合醫保物價科及成本管理科室進行成本控制，為臨床科室的學科發展和運營優化提供更為合理的引導，使公立醫院在不改變公益屬性的情況下，在患者的利益、醫護人員勞務價值的合理體現和政府的費用控制目標等多方面之間取得平衡。

[參考文獻]

[1]? 馮欣.我國醫療服務價格規制對相關交易成本的影響研究—以新增醫療服務價格項目為例[J].財經界，2019（1）：112-114.

[2]? 常歡歡.我國新增醫療服務價格項目管理現狀的研究與思考[J].中國醫院管理，2017（10）：32-35.

[3]? 國家發展改革委.關于加快新增醫療服務價格項目受理審核工作有關問題的通知[Z].2015-12-25.

[4]? 國家發展改革委.關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知[Z].2016-7-1.

[5]? 王曉影.淺析公立醫院醫療服務價格管理[J].中國衛生資源，2018（21）：342-345.

[6]? 楊群輝.淺談醫院醫療服務項目和病種成本核算[J].財會學習，2018（18）：89-90.

[7]? 徐秋萍.公立醫院醫療服務項目成本的應用研究[J].中國總會計師，2018（7）：49-51.

[8]? 周春媛.公立醫院申報新增醫療服務項目成本測算的實踐與思考[J].中國總會計師，2019（4）：73-75.

（收稿日期：2019-11-07）