河北省城鄉居民醫療保險存在問題及完善對策

李佳雯 李淼 柏雨萱 王勵勛 王士心

基金項目：本論文為2019年度大學生創新創業訓練計劃項目國家級項目《醫療改革新形勢下大學生異地就醫的現實障礙及解決措施的調查研究》的部分研究成果，編號：201911420005。

摘 要：本文首先分析了河北省城鄉居民醫療保險制度的發展現狀，在此基礎上剖析了河北省城鄉居民醫療保險存在社保統籌檔次低，基金支出逐年增加;行政管理方面存在空白;城鄉醫療衛生服務體系不完善，資源分配不均以及城鄉醫療保險信息系統公開性缺失，制度銜接與整合效率低等諸多問題。在此基礎上提出了加大對醫保制度的投入;整合管理機構，理清職能;建立合理的醫療衛生服務體系以及整合醫療資源，強化監督追責等政策建議。

關鍵詞：城鄉居民醫療保險;制度銜接;醫療資源整合

醫療保障是基本的民生工程，醫療保障制度改革發展是做好民生工程的關鍵途徑。自改革開放以來，我國的醫療保障體系建設得到快速發展。從1998年出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，到2016年提出整合建立舉世矚目的最大醫保體“城鄉居民醫保”，要求做到實現全民覆蓋，再到2018年的這短短二十年，取得了許多國家經歷幾十年甚至更長時間才能實現的成就。特別是黨的十八大以來，伴隨著我國醫療保險制度改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，醫療保障事業步入了全面發展的快速階段，社會醫療保險制度覆蓋了13億多人口，全民醫保的目標基本實現。截至2018年末，全國參加基本醫療保險人數達13.4452億人，參保率穩定在95%以上，全國基本醫保基金累計結存約2.7萬億元。

2016年1月3日國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出將城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2017年1月1日河北省政府出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，明確整合城鄉居民醫療保險制度將做到“六個統一”：統一覆蓋范圍，統一籌資政策，要統一保障待遇，統一醫保目錄，統一定點管理，統一基金管理。城鄉居民醫療保險制度覆蓋包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，且城鄉居民所繳納的參保費一致，城鄉居民參保個人繳費不低于150元。截至2017年末，河北省已經將城鎮職工、城鎮非從業居民、農村居民納入了社會醫療保險制度，并著手促進城鎮居民醫療保險和新農合的統籌發展。

我省現已基本實現了城鄉醫保制度一體化的建設，但是，在取得重大突破的同時，面對全面建成小康社會的宏偉目標，我們仍然面臨著巨大的挑戰，還有許多需要改變的地方，存在社保統籌、行政管理等方面的問題。

一、河北省城鄉居民醫療保險現狀分析

我國多個省市開始整合城鎮醫療保險和農村醫療保險，將兩者合并為城鄉居民醫療保險。截至2019年12月底，河北省基本醫療保險參保人數達6937.3萬人，比2018年增加23萬人。京津冀醫療保障協同發展持續深化，將京津18家優質特色醫院納入河北省醫保定點。

到2018年末，河北省社保基金收入387.7億元，支出305.4億元，累計結存605.5億元。河北省將歷年的結余基金和當期征繳的基金，一同并入為基本醫療保險基金，對這部分基金進行分級管理，收支兩條線并行，同時納入社會保障基金的財政專用賬戶。2019年省政府制定出臺《河北省劃轉部分國有資本充實社保基金實施辦法》，開始將部分國有資本劃轉到社保基金中，充實社保基金。

在醫保報銷方面，河北省醫保報銷目錄是參照全省統一的，醫保報銷標準則按各市縣對應政策。河北省政府印發《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》中表明，對常見病、多發病、慢性病，提高基層醫療衛生機構就診時的醫療保險報銷比例，降低了三級醫療機構的報銷比例。

河北省原則上“就高不就低”，將原來城鎮居民、新農合中的門診和住院費用整體納入進行報銷。2019年醫保新版目錄共包含藥品3207個，其中國家目錄常規準入藥品2595個，國家目錄談判準入藥品114個，暫保留省增補藥品498個。目錄較之以前，新增了國家批準的藥品，將藥監局撤銷文號的藥品刪除，通過有進有出的調整，河北省醫保藥品目錄品種進一步優化。

二、河北省城鄉居民醫療保險制度運行中存在的問題分析

（一）社保統籌檔次低，基金支出逐年增加

當前河北省農村整體發展較為落后，使農村社會保障基金的籌資渠道較窄統籌層次過低，導致地區分割無法形成統一的勞動力市場，社保基金管理碎片化，無法獲得更好的投資收益，為財政帶來巨大的壓力，同時隨著老年人口比重的增大，患病幾率增大，社保基金消耗量增大，社保基金入不敷出，常年赤字，為平衡支出進行組合投資，目前社保基金雖運行平穩，但存在著區域不平衡等問題，實行統籌時因地區發展不平衡所導致的地方主義與機會主義為全省統籌甚至全國統籌增加一定困難。

（二）行政管理方面存在空白

目前人社部門頒布的行政規章只針對醫藥機構，多數地區缺少對醫生管理的書面文件。僅管理醫療機構而不管理醫生的行為，并不能充分預防醫療保險中的道德風險。同時異地就醫結算缺少管理協議。雖然異地就醫結算在全國逐漸推廣，但由于相應規范管理的缺失，從而形成了本地醫保部門委托外地部門在就醫時進行結算的委托代理關系。同時異地就醫結算的其他行為也需要通過協議的方式來進行管理。而部門交叉管理、資源浪費的問題也會在實際貫徹執行的過程中出現。另外，政策的實施在不同管理制度下的資金統籌層次、償付標準、參保對象等方面都存在著一定的困難。

（三）城鄉醫療衛生服務體系不完善，資源分配不均

即使河北省內醫療機構、工作人員、儀器設備等數量連年增長，但目前的醫療資源仍不能滿足公眾對醫療衛生服務質量和數量的要求，看病難、看病貴的問題亟待解決，2019年河北省7556.6萬常住人口，有限的醫療資源無法滿足相對過盛的人口所帶來的醫療需求。同時由于城鄉二元化結構的多年發展，農村經濟和醫療服務水平遠低于城市水平。大量的優秀人才、技術性人才都涌入縣市級醫院，導致鄉村醫院無人問津，縣市級醫院人滿為患。隨著城鎮化進程的不斷加快，城鎮人口的不斷增加，使城鄉醫療公共衛生資源的不均衡愈發加劇，城鄉醫療環境的差距難以消除，農民看病難的問題仍未解決。河北省內醫療資源數量和服務質量與京津地區相比存在一定差距。省內醫療存在著優質醫療資源不足、配置不合理等突出問題，基層醫療衛生服務條件差，醫療專科和特色優勢不明顯，整體醫療服務水平亟待提高。

（四）城鄉醫療保險信息系統缺乏公開性，制度銜接與整合效率較低

不同部門在統籌城鄉居民基本醫療保險的過程中都發揮主要作用，而各個管理部門信息系統使用不一致。城鄉居民基本醫療保險制度的相關數據資源、統計方法、參保水平等都有所不同，繁雜多樣的信息管理給城鄉醫療保險一體化帶來了很大的不便，導致整合工作效率較低。城鄉居民基本醫療保險的統籌進程亟待解決的主要問題之一就是加快消除原新農合和城鎮居民醫療保險之間存在的信息不對稱問題。

三、完善河北省城鄉居民醫療保險制度的政策建議

（一）加大對醫保制度的投入

加強宣傳，讓城鄉居民更加清楚，明白的了解醫保的相關制度情況，就醫時如何進行報銷等，充分調動居民的參保積極性。保證政策落實到位，排查各地落實不到位情況，加快完成全省實現整體統籌進度。加大資金和人員的投入，雙管齊下，注重整體的銜接，推動河北省整體城鄉居民基本醫療保險制度的進程的發展。

（二）整合管理機構，理清職能

由上到下，將河北省現行的三大主要醫療保險制度的管理機構進行職能整合，減少不必要的手續，統一行政管理職能。理清職能，明確界限，加強協作，減少互相推諉的情況出現。

（三）建立合理的醫療衛生服務體系

可以借鑒其他省份的經驗，進行體系創新，對河北省整體的信息管理系統進行改造升級，對就醫人員有針對性的提供服務，并且實施醫保“一卡通”，看病、住院、報銷等實現一卡結算，減少居民看病難，看病貴的現象。

（四）整合醫療資源，強化監督追責

加強農村地區公共醫療衛生資源的建設，加強對定點醫院的建設，居民看病時一定要能快速的到達定點醫療機構進行及時就醫。強化監督追責，設置舉報電話、信箱等，建立工作調度和定期通報制度，加強督導檢查，實施動態監測、定期通報，注重民生的反映情況，加快推進河北省城鄉居民基本醫療保險的統籌進程。

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