米力農對心臟外科術后右心功能的臨床觀察

王冀，張海濤

中國醫學科學院阜外醫院心外科，北京 100035

瓣膜置換術為臨床中較為常見的一種心臟外科手術，術前患者存在心功能不全，術后麻醉藥物會在一定程度上抑制患者心功能，加重心功能不全，也是引起患者死亡的一個重要原因[1]。除此之外，因為受低溫、缺血再灌注損傷、手術創傷等因素的影響，術后機體存在大量炎癥因子，如果未進行及時和有效的控制則會導致全身炎性反應綜合癥，導致一系列相關疾病，如肺損傷等[2]。對于接受瓣膜手術的患者來講，術后給予正性肌力藥物治療，讓患者心功能增強就顯得非常關鍵。米力農屬于磷酸二酯酶抑制劑，能顯著改善鈣離子內流，讓心肌收縮能力和心排量增加，并讓肺循環和體循環血管阻力降低，最終來對心臟功能進行改善[3]。有臨床研究結果發現，應用米力農能顯著改善左心室長軸舒張功能，和多巴胺相比較，其改善效果更加理想[4]。本研究主要觀察分析了米力農對心臟外科術后右心功能的臨床效果，現做如下分析。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料本文所選對象為我院2016年8月至2018年12月返回外科ICU的60例接受心臟瓣膜置換術治療的患者，均簽署知情同意書，本次研究經我院倫理協會研究批準同意。納入標準：不存在手術禁忌證；擇期接受心臟瓣膜置換術治療；經心電圖和心臟彩超證實；美國紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：伴腎臟衰竭、肝臟衰竭、冠心病和糖尿病等；感染性疾病；伴惡性腫瘤；胸外科手術史；伴其他器官嚴重器質性損傷。經數字隨機方法將60例患者分成兩組，對照組和實驗組各30例。對照組中，17例男性患者，13例女性患者；其年齡為32～63歲，平均為(49.3±6.3)歲；體質量為52～67kg，平均為(60.1±3.4)kg；手術類型為：5例患者為主動脈瓣置換術，11例患者為二尖瓣置換術，14例患者為雙瓣膜置換術；心功能分級為：20例患者為Ⅲ級，10患者為Ⅳ級。實驗組中，16例男性患者，14例女性患者；其年齡為34～61歲，平均為(49.1±6.8)歲；體質量為50～69kg，平均為(60.8±3.2)kg；手術類型為：4例患者為主動脈瓣置換術，10例患者為二尖瓣置換術，16例患者為雙瓣膜置換術；心功能分級為：22例患者為Ⅲ級，8患者為Ⅳ級。兩組的各項資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法全部60例患者均在體外循環下開展瓣膜置換術。術后對照組患者選擇常規方案治療：術后返回監護室后給予多巴酚丁胺或多巴胺靜脈泵入維持循環狀態；術后當天或第1天給予利尿、強心等治療；并進行糾正酸堿紊亂和水電解質紊亂、營養支持、預防感染等治療。實驗組則在常規方案治療的前提下，給予米力農治療：術后當天開始靜脈泵入米力農，劑量為0.5μg/(kg·min)，持續治療2～3d。

1.3 觀察指標①右心功能：對患者治療前、術后3d的右心室射血分數、右心室舒張末期容積指數進行觀察記錄；②炎癥因子：分別在治療前、術后3d，采集3mL外周靜脈血，進行20min離心處理，離心速率為每分鐘3000轉，選取上清液，通過酶聯免疫吸附試驗對腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-10(interleukin-10,I L-10)進行檢測；③呼吸功能：術后5d，對患者動脈血氣分析指標進行記錄，如呼吸指數(respiratory index,RI)、肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)、氧合指數(oxygenation index,OI)。

1.4 統計學分析本實驗相關數據運用SPSS21.0軟件做統計學處理，計數資料以百分率(%)表示，組間數據比較進行χ2檢驗；計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間數據比較進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后右心功能比較兩組術前的右心室射血分數、右心室舒張末期容積指數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與對照組相比，實驗組術后的右心室舒張末期容積指數明顯降低(P＜0.05)，右心室射血分數明顯提高(P＜0.05)，如表1。

表1 兩組患者術前術后右心功能比較(±s)

表1 兩組患者術前術后右心功能比較(±s)

2.2 兩組患者術前術后炎癥因子比較兩組術誘導前的各項炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前相比，術后兩組的各項炎癥因子水平均明顯提高(P＜0.05)；術后實驗組的TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組(P＜0.05)，IL-10水平明顯高于對照組(P＜0.05)，如表2。

2.3 兩組患者術前術后呼吸功能比較術前兩組的PASP比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與對照組相比，實驗組術后的PASP、RI明顯降低(P＜0.05)，OI明顯增加(P＜0.05)，呼吸機輔助呼吸時間明顯縮短(P＜0.05)，如表3。

3 討論

臨床研究發現，對于接受心臟外科手術治療的患者來講，術前常常伴各種并發癥，如肺淤血、肺血管阻力增高、慢性充血性心力衰竭等，術后心輸出量和心臟灌注明顯下降[5]。現階段人們越來越重視圍術期右心衰竭，右心功能不全不但會對原有左心功能不全造成影響，讓其加重，而且還可能引起低心排綜合征，而肺動脈高壓則是患者術后發生右心室衰竭的主要原因之一[6]。而導致圍術期右心功能不全的原因則包括：①術前原因：已接受心內直視手術治療、右心室肥厚、冠心病；②術中原因：插管技術、右心室保護不合理；③手術原因：體外循環肺血管損傷、右心室損傷、右心室切開術；④術后合并呼吸窘迫綜合征、肺部感染、肺不張、肺小血管栓塞等。雖然在開展心內直視手術時，選擇心臟不停跳心肺轉流技術能有效保護心肌，然而術中體外循環卻會引起再灌注損害和心肌缺血，導致急性組織炎性反應綜合征。有臨床研究結果發現，體外循環手術所導致的應激反應、心肌冷停跳液灌注、心肺轉流人工通道對炎癥因子的影響，會影響機體對β腎上腺素能受體-環磷酸腺苷系統的敏感性，讓患者在術后發生低心排綜合征[7]。讓心臟外科手術患者的炎性反應減輕，對其右心功能進行改善，讓低心排綜合征減少就成為了現階段需要及時解決的問題之一。在治療右心功能不全時，主要是讓右心室收縮功能增強，并讓右心室符合減輕。

隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多的臨床研究結果顯示，米力農不但能對心肌細胞興奮-收縮偶聯進行改善，讓心排血量提高，而且還能對肺血管平滑肌進行擴張，讓肺循環阻力顯著降低[8]。本研究中，兩組術前的各項炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前相比，術后兩組的各項炎癥因子水平均明顯提高(P＜0.05)；術后實驗組的TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組(P＜0.05)，IL-10水平明顯高于對照組(P＜0.05)。結果表明，應用米力農能讓心臟外科手術患者的術后炎性反應有效減輕。炎癥因子會對血管內皮細胞造成直接損傷，讓血管通透性增加，形成血栓。米力農能對炎癥因子釋放進行有效抑制，而且還能在一定程度上提高抗炎性反應因子。因此，米力農能對中性粒的聚集和激活進行有效抑制，進而讓炎性介質的釋放減少，不但能讓炎性反應有效減輕，而且還能讓器官功能障礙減少。另外，兩組術前的右心室射血分數、右心室舒張末期容積指數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與對照組相比，實驗組術后的右心室舒張末期容積指數明顯降低(P＜0.05)，右心室射血分數明顯提高(P＜0.05)；結果表明，應用米力農能對心臟外科手術患者的術后右心功能進行顯著改善。米力農能對磷酸二酯酶進行選擇性抑制，讓鈣離子通道被激活，對心肌細胞內的β腎上腺素能受體-環磷酸腺苷降解進行抑制，讓其水平明顯升高，讓鈣離子內流速度加快，讓心臟細胞興奮性得以恢復；除此之外，米力農還能和小動脈直接作用，讓心臟負荷降低，讓心輸出量增加，對右心室功能進行改善。本研究中，術前兩組的PASP比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與對照組相比，實驗組術后的PASP、RI明顯降低(P＜0.05)，OI明顯增加(P＜0.05)，呼吸機輔助呼吸時間明顯縮短(P＜0.05)。結果表明，應用米力農能對心臟外科手術患者的術后肺功能進行改善，讓肺損傷減輕。

表2 兩組患者術前術后炎癥因子比較(±s)

表2 兩組患者術前術后炎癥因子比較(±s)

注：*表示與術前相比，P＜0.05

表3 兩組患者術前術后呼吸功能比較(±s)

表3 兩組患者術前術后呼吸功能比較(±s)

總之，采用米力農治療心臟外科手術患者，不但能對炎性反應進行緩解，而且還能對患者右心功能進行改善，對心肺功能進行有效保護，具有臨床推廣價值。