追蹤方法學聯合失效模式與效應分析在新型冠狀病毒肺炎疫情期間防護物資管理中的應用

龔巧慧 李怡巍 陳翠英

德陽市人民醫院1婦科，2消毒供應中心（四川德陽618000）

2019年12月31日湖北省衛生健康委員會首次公布了一組不明原因的肺炎病例［1］。2020年1月12日，世界衛生組織正式將這一病例命名為2019年新型冠狀病毒（2019?nCoV）肺炎［2］。本病具有發病迅速、傳染性強、病程變化快等特點，因此采用甲類傳染病的預防［3-4］。目前，新型冠狀病毒感染病例迅速上升［5］，疫情防治形勢嚴峻，醫用防護物資供需矛盾突出。防護物資是防止職業暴露，保護醫務人員職業安全的重要物質基礎。為保障醫院防護物資的有效供應，加強醫用防護物資的管理，促使防護物資科學合理的使用是疫情防治的重中之重。追蹤方法學是一種以問題為導向，以醫院某系統運行軌跡或患者就醫過程進行追蹤，從而評價患者在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務是否能夠達到高標準的過程管理法［6］。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）為前瞻性評估系統流程的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達到質量改進，該模式可實現對全過程監控及管理［7］。劉延芳等［8］建議將追蹤方法學與品質管理、根本原因分析、FMEA等管理工具聯合應用，促進醫院形成醫療質量持續改進和強化醫療安全的長效機制。我院在防治新型冠狀病毒肺炎期間運用追蹤方法學聯合FMEA 對防護物資使用的關鍵環節進行管理，效果顯著，報告如下。

1 對象與方法

1.1 追蹤對象選取某三甲定點收治醫院2020年1月19日至2020年2月16日各科室從消毒供應中心領取的醫用防護物資運動軌跡作為追蹤對象。

1.2 試卷調查對象隨機抽取某三甲定點收治醫院的211 名醫護人員作為調查對象。納入標準：某三甲定點收治醫院的醫護人員；知情同意，自愿參加本研究者。剔除標準：中途支援湖北或是其他醫院者；試卷信息填寫不完整者。

1.3 追蹤方法學聯合FMEA 干預研究

1.3.1 成立防護物資管理追蹤小組由護理部、消毒供應中心、門診、呼吸內科、感染科等醫用防護物資管理相關科室骨干成員共16 人組成防護物資管理追蹤小組。小組成員平均工齡在10年以上，文化程度均在大專及以上，且熟習追蹤方法學、FMEA 模式的工作流程、評價標準與方法。

1.3.2 繪制醫用防護物資管理流程圖小組成員結合臨床實際工作，繪制醫用防護物資管理流程圖，以圖表形式繪制實施步驟和各子程序，確定物資管理流程為科室向供應室提出物資申領要求、供應中心審批、發放配送、臨床科室簽收、科室物資管理入庫、臨床工作人員使用。

1.3.3 確定追蹤路線、內容、技巧

1.3.3.1 確定醫用防護物資管理追蹤路線以醫用防護物資的分配發放、各臨床科室的使用等環節的運行軌跡確定追蹤路線為供應中心、配送路線、各臨床科室；由防護物資管理追蹤檢查小組，根據追蹤路線對2020年1月19日至2020年2月2日醫用防護物資的庫存情況、發放使用情況以及信息記錄情況等進行追蹤檢查，記錄追蹤檢查中發現的問題。

1.3.3.2 確定追蹤內容調查醫用防護物資各科室分發情況、查對消毒供應中心醫用防護物資臺賬；詢問物資使用人員使用方法及使用時機；調查防護物資使用是否根據一二三級防護要求合理使用；查看臨床科室庫房儲備情況及使用登記情況等。

1.3.3.3 確定追蹤技巧（1）個案追蹤：具體追蹤形式為現場查看、查閱信息記錄文件、追蹤訪談。現場查看，FMEA 小組成員現場直接觀察醫用防護物資管理各環節存在的問題；查閱信息記錄文件，查閱電腦系統中各科室醫用物資的申領數量、申領頻次；查閱消毒供應中心收發單、防護物資臺賬；各臨床科室防護物資領用發票；各臨床科室物資管理使用登記等；追蹤訪談消毒供應中心物資管理人員和臨床科室物資使用人員，了解醫用防護物資的出庫流程、了解供應中心人員物資分配發放原則、了解臨床科室護士防護物資使用方法、了解防護用品使用培訓及考核情況、訪談科室防護物資管理人員物資管理及使用情況等。（2）系統追蹤：個案追蹤任何環節造成防護物資不合理使用的問題后轉入系統追蹤，從管理系統、工作流程、規章制度方面分析查找原因。必要時進行全員排查進一步找到不良問題發生的原因。

1.3.4 確定失效模式防護物資管理追蹤小組采用頭腦風暴法，針對追蹤小組對醫用防護物資管理追蹤檢查結果以及日常臨床工作中發現的問題，找出所有可能導致物資管理不合理的失效模式，分析失效原因及危險因素，并對各失效模式進行風險優先指數評分，RPN 得分越高說明安全隱患越大，急需采取改進措施。防護物資管理主要失效模式、危險因素及RPN 得分，見表1。

表1 防護物資管理中存在的主要失效模式、危險因素及RPN 的評分情況Tab.1 Main failure modes，risk factors and RPN scores in the management of protective materials ±s

表1 防護物資管理中存在的主要失效模式、危險因素及RPN 的評分情況Tab.1 Main failure modes，risk factors and RPN scores in the management of protective materials ±s

失效模式供應室發放原則不清科室管理不規范使用不合理危險因素1.部分科室防護物資過剩2.部分科室防護物資匱乏3.防護物資領取種類不合適1.未專人管理2.使用登記不全3.自拿自取，數量不符1.缺乏對新型冠狀病毒的正確認識2.過度防護3.使用方法不正確、浪費嚴重RPN分值221.12±32.23 193.1±34.23 231.23±31.16

1.3.5 建立防護物資管理方案

1.3.5.1 突出重點的科學合理發放原則醫用防護物資發放部門應該實時掌握臨床科室每日防疫物資消耗情況，嚴格按要求規范防護物資的發放，并建立好收發登記臺賬。對于防護衣、隔離衣、醫用N95 口罩、護目鏡等緊缺防護物資參照國家衛生健康委辦公廳《關于新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）的通知》和醫務部、護理部、預防保健與感染管理科《關于防護用品領取的通知》相關指導要求，科學合理發放疫情防控防護物資。突出保重點原則，保障重點環節、重點科室和重點人員。重點保障在預檢分診、發熱門診、檢驗檢查區域的醫務人員；優先保障在實施新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床救治、檢驗檢查、轉運轉診等重點科室、重點環節的醫護人員和工作人員；重點保障醫院隔離病房、隔離留觀病區和隔離重癥監護病房的醫護人員，優先、合理配置相應防護物資。其他病區和科室如對特殊醫用防護物資，如醫用防護眼鏡、隔離衣、醫用防護面屏等有需求，須有臨床醫學工程科和預防保健感染管理科進行科學判斷后方可發放。

1.3.5.2 規范臨床科室防護物資管理各科室采用二級庫備貨管理模式。科室配備專人管理，防護物資由專管護士與供應中心雙人核對防護物資信息，確認無誤后簽字接收。科室建立防護物資使用登記表，由專人每日發放醫用防護物資并由使用人簽字確認領取。專管護士每日對防護物資使用情況進行清算核對，并如實上報防護物資庫存量、當日消耗量。同時也要對防護物資實行班班交接。

1.3.5.3 加強醫用防護物資使用培訓對全院醫務人員使用線上、線下的方式進行培訓和宣教工作。使用317 護APP 上傳視頻、課件、文件的形式進行防控新型冠狀病毒和防護物品使用規范等相關知識培訓，同時也邀請專業人員對防護物資的使用進行現場示范，加強醫護人員對不同種類防護用品的正確認識與合理使用的能力。

1.4 評價方法（1）風險優先指數評分［9］：風險優先指數（RPN）計算，RPN 是依據失效模式進行相關量化的評估值，該評分法分別從O（likelihood of occurrence）失效模式發生的頻次、S（severity）嚴重程度、D（likelihood of detection）失效模式的檢驗難度3 個因子，采用1 ～10 級評分法計算。RPN=O×S×D，RPN 分值越高說明失效風險越大。（2）醫護人員正確使用防護物資情況：結合國家衛生健康委辦公廳《關于新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）的通知》、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》、《不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇和使用技術指引》自行設計“醫護人員正確使用防護物資試卷”，進行防護物資正確使用情況調查。

1.5 統計學方法使用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后防護物資管理失效模式RPN 得分情況比較實施后防護物資管理風險優先指數評分低于實施前（P< 0.001），差異有統計學意義，見表2。

表2 實施前后防護物資管理失效模式RPN 得分的比較Tab.2 comparison of RPN score of failure mode of protective materials management before and after implementation ±s

表2 實施前后防護物資管理失效模式RPN 得分的比較Tab.2 comparison of RPN score of failure mode of protective materials management before and after implementation ±s

項目供應室發放原則不清科室管理不規范使用不合理實施前221.12±32.23 193.1±34.23 231.23±31.16實施后154.2±14.23 112.15±10.45 145.56±21.34 t值7.598 9.047 9.074 P值<0.001<0.001<0.001

2.2 實施前后醫護人員正確使用防護物資情況得分比較實施后醫護人員正確使用防護物資得分明顯高于實施前，差異有統計學意義（P< 0.001），見表3。

表3 實施前后醫護人員正確使用防護物資情況得分比較Tab.3 comparison of scores of correct protective materials of medical staff before and after implementation ±s

表3 實施前后醫護人員正確使用防護物資情況得分比較Tab.3 comparison of scores of correct protective materials of medical staff before and after implementation ±s

時段實施前實施后t 值P 值醫護人員正確使用防護物資考試得分80.12±7.23 90.13±8.34-5.281<0.001

3 討論

追蹤方法學是一種過程管理的方法學，近年來JIC 醫院評審中最重要的評價方法之一［10-12］。其通過追蹤醫院某系統運行軌跡或患者就醫過程，發現醫療質量以及醫療安全問題，評價醫院質量［13］。失效模式與效應分析是用于分析評估風險的重要研究方法，能夠發掘出危險因素并提出有利的改進措施，有助于醫療質量持續改進［11-13］。目前已經廣泛用于臨床醫療護理研究中［16-19］。

本研究應用追蹤方法學聯合FMEA 對醫用防護物資管理進行風險評估，通過RPN 評分找出主要的失效模式，即供應室發放原則不清、科室管理不規范和使用不合理，擬定針對性的改進措施并實施。成立追蹤檢查小組，將醫用防護物資的分配發放、各臨床科室的使用環節的運動軌跡作為追蹤路線，進行追蹤檢查、失效分析和對策擬定檢查其實施效果。研究結果表明：在改進辦法實施后主要失效模式的RPN 評分有明顯下降。說明使用追蹤方法學聯合FMEA 對醫用防護物資管理改善效果顯著。

本研究將追蹤方法學聯合FMEA 對醫用防護物資運動軌跡進行動態監測，發現問題，并根據問題查找原因，提出針對性對策。在訪談和現場查看過程中，針對供應中心醫用防護用品發放不合理的問題，進行整改，按照相關規定通過多部門協作監督的方式，既保障普通科室醫用防護用品的供應，也突出重點，保證重點環節、重點科室和重點人員優先、合理配置相應防護物資。針對科室防護物資管理不合理和醫護人員缺乏正確的防護知識的問題，設定專人對醫用防護物資進行精細化管理并對醫護人員進行線上、線下培訓，加強醫護人員對不同種類防護用品的正確認識與合理使用的能力，最大限度合理有效使用醫用防護用品，保障醫護人員安全，同時也能一定程度上減少醫用防護物資的浪費，緩解防疫物資供需壓力。

綜上，將追蹤方法學聯合FMEA 運用到醫用防護物資的管理中，能有效改進防護物資管理中存在的薄弱環節，優化、改進可追溯管理流程，有利于科學合理地運用醫用防護物資，保障醫護人員安全，提高醫護人員工作效率和工作質量。同時，也是突發公共衛生事件中應急醫療物資管理的一次有益嘗試，值得學習和推廣。