改良式“U形”經尿道銩激光前列腺剜除術研究

黃新凱 賴海標 鐘喨 黃智峰 曾曄 吳松

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院泌尿外科（廣東中山528400）

隨著中國步入老齡化社會，前列腺增生（be?nign prostatic hyperplasia，BPH）患者日漸增多［1］。據統計，我國因前列腺增生需手術患者達75 萬例［2］。所以，安全有效并且低廉費用的術式一直都是泌尿外科醫師的追求，經尿道前列腺切除術（transurethral plasma prostatectomy，TUPR）仍然被認為是治療良性前列腺增生最常見的術式，傳統的TURP 術式在國內開展較為廣泛，但關于它的圍手術期并發癥和手術的安全性，特別是有關創面組織修復、出血、“電切綜合征”及住院時間長等問題仍備受關注［3］。在過去的十幾年里，不同波長的激光儀器相繼被引入用于泌尿外科領域，銩激光正是其中之一。越來越多的報道充分證明其安全與優越性，尤其在術后組織修復、止血方面有明顯的優勢［4］。然而，眾多文獻提示，術后尿失禁、包膜穿孔等并發癥仍是不可回避的［5］。尤其是尿失禁，一旦出現真性尿失禁，嚴重影響患者的生存質量，為體現銩激光的優越性與減少其并發癥，本研究進行了很多的研究與對比，本研究的目的是為了探討改良式“U 形”經尿道銩激光前列腺剜除術（modified transurethral thu?lium laser prostatectomy，TmLRP）治療良性前列腺增生癥的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1-12月接診的前列腺增生患者資料。對尿路圖像進行了評價，并進行超聲檢查對前列腺體積和排尿后膀胱殘余尿量測量。所有患者均接受標準的泌尿系統評估包括直腸指診（DRE），尿分析，尿流率，前列腺特異性抗原測定（PSA）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）和IPSS?QoL 問卷。患者的DRE 結果異常或高血清PSA 水平（> 4 ng/mL）進行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

1.2 納入與排除標準本研究設計采用雙盲、前瞻性、隨機對照研究。納入標準：確診前列腺增生癥，具有反復發作尿潴留，反復泌尿系感染，繼發膀胱結石，繼發上尿路積水［6］。排除標準：患者具有前列腺癌、膀胱癌史，神經源性膀胱，膀胱結石，尿道畸形，膀胱、尿道、或前列腺手術史。

1.3 治療方法所有患者被隨機分配到TmLRP、經尿道等離子前列腺剜除術（transurethral plasma prostatectomy，PKEP）、TURP 3 組。患者均于分配后進行手術。并被告知有關的操作，沒有違背倫理道德上的因素。3 組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

TmLRP 組：使用瑞柯恩光纖銩激光（鋒瑞SRM?T125 國產）能量平臺，125 W 激光系統，發射波長為1 940 nm。光纖由非接觸模式的柔性550 mm 纖維汽化組織。12°的27F 激光膀胱鏡光學系統（杭州好克），配合生理鹽水使用。先從前列腺頂部（前葉）氣化配合切割，將前葉從膀胱頸開始挖一條“槽”，寬度1 cm，與精阜平齊，深度至前列腺包膜。然后以精阜為界，剜除中葉，逆時針剜除左側葉至2 點鐘位置，順時針剜除右側葉至10 點鐘位置。然后使用銳性切割方式，將剩下部分從尿道黏膜開始至包膜，切割至與最早在前葉挖的“槽”會師。這樣，將前列腺中葉、左右側葉完全剜除，包膜跟前葉殘留組織組成一個“U”形外觀。切割功率75 W，電凝功率50 W。剜除組織使用“大白鯊”刨削器（杭州好克）粉碎吸出。

表1 患者資料和術前變量Tab.1 Patient data and preoperative variables ±s

表1 患者資料和術前變量Tab.1 Patient data and preoperative variables ±s

分組TmLRP（n=53）PKEP（n=50）TURP（n=47）t 值P 值年齡（歲）63.3±9.2 64.7±10.2 64.2±9.3 0.175 0.332 PSA（ng/mL）2.25±2.33 2.23±2.34 2.37±2.56 0.191 0.201前列腺體積（mL）73.6±16.1 74.1±15.8 74.8±18.7 0.315 0.221 IPSS 22.5±5.22 23.1±5.21 21.46±4.82 0.246 0.082 IPSS-QoL 4.52±1.22 4.74±1.31 4.82±0.99-1.351 0.135 Qmax（mL/s）8.65±3.19 9.03±3.15 8.81±4.50-1.356 0.065尿潴留（例）3 2 3 0.735 0.123抗凝血藥（例）2 1 1 1.346 0.741

PKEP 組：使用12°的27F 等離子膀胱鏡光學系統（杭州好克），配合生理鹽水使用，使用等離子能量平臺。然后以精阜為界，先剜除中葉，逆時針剜除左側葉，順時針剜除右側葉。切割功率100 W，電凝功率160 W。剜除組織使用“大白鯊”刨削器（杭州好克）粉碎吸出。

TURP 組：使用12°的27F 等離子膀胱鏡光學系統（杭州好克），配合生理鹽水使用。然后以精阜為界，從中葉5?7 點開始切除前列腺組織，最后切除前葉。切割功率100 W，電凝功率160 W。

所有患者均由同一批既熟悉TURP 和激光切除前列腺（>50 例/年）的泌尿科醫生進行操作。患者使用全身麻醉，出院后所有患者均給予抗生素（頭孢克肟膠囊，100 mg bid），未給予α?受體阻滯劑和抗膽堿能藥物以防止掩蓋任何下尿路相關的癥狀。

1.4 觀察指標對年齡、PSA 水平、前列腺體積、手術持續時間、出血量、拔尿管時間、出院時間、切除的前列腺質量、圍手術期和術后IPSS、IPSS?QoL、Qmax、術后并發癥進行比較，觀察3 組術后在IPSS、IPSS?QoL、Qmax 的變化。

1.5 隨訪手術后3 個月對患者進行隨訪，隨訪率達100%，其中電話隨訪率為88.5%，其他為11.5%。并評估研究人員及患者之間的雙盲行為。進行IPSS、IPSS?QoL、Qmax 情況調查。

1.6 統計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，對獲得的臨床數據進行統計學描述，計量資料用（x ± s）描述，三個樣本之間的比較采用U檢驗和兩組之間用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。同一組別，手術前后比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組手術時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質量3 組手術時間里面，TmLRP 及PKEP 組間差異無統計學意義（P> 0.05）；但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。出血量方面，TmL?RP 及PKEP 組差異無統計學意義（P> 0.05），但較TURP 組明顯減少（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組拔尿管時間差異無統計學意義（P＞0.05）；但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組在住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但較TURP 組明顯縮短（P< 0.01）。TmLRP 及PKEP組在切除組織質量方面差異無統計學意義（P＞0.05）；但較TURP組明顯增多（P<0.01）。見表2。

表2 3 組手術時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質量比較Tab.2 Comparison of operation time，bleeding volume，extubation，hospital stay，and resected tissue ±s

表2 3 組手術時間、出血量、拔管、住院時間、切除的組織質量比較Tab.2 Comparison of operation time，bleeding volume，extubation，hospital stay，and resected tissue ±s

注：兩組間指標比較，*P>0.05

分組TmLRP PKEP TURP手術時間（min）63.6±12.3*62.3±14.3*81.8±27.4出血量（mL）28.3±6.3*27.8±5.7*51.6±10.5拔尿管時間（d）1.47±0.76*1.45±0.75*3.63±0.49住院時間（d）4.48±1.26*4.52±1.34*6.46±1.82切除組織質量（g）59.8±7.6*58.9±7.6*35.8±6.9

2.2 3 組IPSS、IPSS?QoL、Qmax3 組術后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 均比術前差異有統計學意義（P< 0.01）。TmLEP、PKEP 組最大尿流率與TURP 組相比差異有統計學意義（P< 0.01），其中TmLRP 及PKEP 組均由于TURP 組（P< 0.01），但TmLRP 及PKEP 組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 術前和術后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 比較Tab.3 Comparison of IPSS，IPSS?QoL，and Qmax before and 3 months after surgery ±s

表3 術前和術后3 個月IPSS、IPSS?QoL、Qmax 比較Tab.3 Comparison of IPSS，IPSS?QoL，and Qmax before and 3 months after surgery ±s

變量TURP（n=47）IPSS IPSS?QoL Qmax(mL/s)PKEP（n=50）IPSS IPSS?QoL Qmax(mL/s)TmLRP（n=53）IPSS IPSS?QoL Qmax（mL/s）術前21.46±4.82 4.82±0.99 8.81±4.50 23.1±5.21 4.74±1.31 9.03±3.15 22.5±5.22 4.52±1.22 8.65±3.19術后3 個月8.31±3.32 1.43±0.75 18.90±3.61 8.38±2.89 1.34±0.61 23.34±6.93 8.27±2.54 1.33±0.88 23.31±7.15 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 并發癥和功能結果并發癥是根據手術并發癥的Clavien?Dindo 分級分類。術中及術后并發癥及術后功能改變結果，3 組均無膀胱破裂、術后尿潴留及膀胱攣縮。TURP 組1 例患者因為術后出血需要輸血，1 例出現TURP 綜合征，1 例暫時性尿失禁。PKEP 組1 例術中出現包膜穿孔，1 例術后出血嚴重，12 例暫時性尿失禁。TmLEP、PKEP 和TURP 組出現暫時性尿失禁的病例數分別為0 例（0.0%）、12 例（24.0%）、1 例（2.1%），TmLEP、TURP組與PKEP 組在暫時性尿失禁相比差異有統計學意義（P<0.01）。3 個月隨訪發現無并發癥如尿路感染、勃起功能障礙或尿道狹窄發生。見表4。

3 討論

對于BPH 患者選擇適當的治療方式是具有挑戰性的［7］。目前的處理方案包括等待觀察、保守治療、TURP、PKEP、各種激光前列腺切除和開放式前列腺切除術等。在選擇上需要考慮很多因素，包括有效性、耐用性、并發癥發生率、復發率、住院、拔管時間及成本分析等［8］。

目前，使用激光技術行前列腺剜除術是熱門術式［9］，其有著剜除前列腺組織徹底、修復速率快的優點［10］。操作方式層出不窮，比如仲晨等［12］的“剝橘式”前列腺剜除術、李凌等［13］的“兩點一線一面”前列腺剜除術等，能量平臺也五花八門，但是并發癥也是不可回避的，如尿失禁，包膜穿孔等［5］。從經濟角度看，縮短手術時間、縮短住院日、并發癥少的術式更受歡迎。所以，在追求上述剜除術優點的同時，如何避免嚴重并發癥的發生的手術方法是主要的研究方向。

表4 并發癥和功能結果比較Tab.4 Comparison of complications and functional results 例

改良式“U 型”前列腺剜除術是筆者在學習了眾多泌尿外科專家的經驗上完成的，從眾多文獻報道提示，前列腺剜除術主要并發癥有下面幾點：尿失禁、包膜穿孔、出血、術后瘢痕形成，或者是手術時間過長導致其他并發癥等［12?14］。尤其是尿失禁和包膜穿孔，更是備受關注。術后尿失禁發生往往在于以下兩個方面：（1）前葉處理不當［15］，此位置位于頂部，視野需倒轉鏡體，容易在切割時視野偏差，損傷括約肌。此位置無標志物，不像6 點鐘位置有精阜作為標志，容易手術切除過多，因為尿道括約肌有懸吊理論，頂部的保護尤其重要［16］。（2）包膜穿孔的原因主要是層面不清晰，未能從外科包膜下進行剝離前列腺，導致包膜過深，容易穿孔，甚至有報道，剜除時層面從膀胱頸底部潛行過去，導致膀胱頸與前列腺部分離斷，但是，如果剝離時層面過淺，前列腺血管豐富，出血風險就會增加。所以，筆者在此進行一些改良，結合剜除方法，將其稱為經尿道“U 形”前列腺剜除術。操作的步驟如下：充分發揮銩激光切割結合氣化的功能，先將前葉切割氣化一部分，挖一條“槽”，無需太寬，約1 cm 即可，深度可達包膜，如果是初學者，稍淺一點也不影響手術效果，遠端不可越過精阜平行點，作為一個保護括約肌的重要步驟，并且作為標記；然后在精阜近端位置將尿道黏膜銳性切開，可從5 點鐘位置切向7 點鐘位置，深度以包膜為界，在此位置找外科包膜層面。外科包膜層面有一個比較明顯的特點，就是有顏色蒼白的粘膜層，血管呈橫向網狀分布，可作為參考。接著將中葉常規剜除，與左右側葉離斷；然后左側葉逆時針剜除至2 點鐘位置，右側葉順時針剜除至10 點鐘位置。再使用銳性切割方式，將尿道黏膜從下向頂部切割，與最早在前葉挖的“槽”會師。尿道黏膜離斷后，再將左右側葉分別剜除，推入膀胱，使用刨削器將前列腺組織粉碎吸出。這樣，就可以有效的保護括約肌。雖然術后會留下少量的前葉組織，但是完全不會影響術后排尿，同時避免尿失禁的發生。

此術式的操作要點是：（1）前葉切割挖“槽”把握深度，不可過深，以包膜為界，甚至不達包膜也不影響效果；（2）剜除的遠端以精阜為界，不可越過精阜；（3）雙側葉不可純使用鈍性剝離，到了頂部位置需改用銳性切割的方式進行切除；（4）必須在外科包膜層面進行剝離；（5）止血無需像等離子一樣“地毯式”凝血，前列腺剜除術后，前列腺包膜收縮，靜脈可自行止血，避免過度凝血損傷，影響組織修復［17］；（6）使用合適的能量平臺，凝固深度淺的能量平臺，可以減少組織的損失，增加其修復的速率［18］。

從本研究結果看，改良式的“U 形”前列腺剜除術，在手術時間、出血量、術后拔尿管時間與住院時間、切除前列腺組織方面，均有明顯的優勢，且不會影響其最大尿流率，也不會增加其并發癥如暫時性尿失禁、包膜穿孔、膀胱破裂、膀胱攣縮、尿潴留等的幾率，另外，術后3 個月隨訪，尿路感染、勃起功能障礙的并未見發生。從上述研究可見，改良式剜除術配合銩激光能量平臺，暫時性尿失禁幾率明顯下降，并且最大尿流率并無明顯差異，止血功能優越。另外，此改良術式操作方便，容易掌握。還有一個明顯的優點是不需停用抗凝藥物，老年患者常合并心腦血管意外，較多患者長期應用抗凝藥物［19］。改良式銩激光前列腺剜除時，從解剖平面進行剝離，相當于腺體與包膜之間的無血管區，如在剝離過程顯露血管，可提前進行電凝，因其止血能力高效安全，即使術前未停用抗凝藥物，TmLRP 在止血方面也是相當安全有效的［20］，2018年EAU 指南將ThuVARP（激光前列腺摘除術）作為治療BPH 的A 類推薦手術方式［11］。

等離子前列腺剜除術也是一種相對成熟的術式［21］，手術時間、住院時間、切除的前列腺質量等與改良式銩激光剜除術相比，并不會有顯著性差異。但是在短暫性尿失禁及術中出血方面，例數明顯增多，說明：應用改良手術方式配合激光儀器行前列腺剜除，并且前葉選擇性保留，是有積極意義的，并且在3 個月后最大尿流率方面，并不會有明顯差異，同時，不需停用抗凝藥物。

綜上，使用激光儀器配合改良的術式進行前列腺剜除術與目前廣泛應用的等離子剜除及較早的TURP 相比，具有更加有效，安全，微創，低廉的優點。但是畢竟例數有限，追蹤時間較短，遠期會不會出現如前列腺復發、激光術后瘢痕生長等等，仍需進一步觀察。