脊髓結核1例并文獻復習

曹汴川，黃喆，肖科，鄒永勝，黃富禮，黃永茂，鐘利

脊髓結核多為全身結核的一部分，可由肺結核或肺外結核經血行播散而來，或由顱內結核經腦脊液播散所致，或脊柱結核累及脊髓而發病。脊髓結核臨床上較為罕見[1]，約占全身結核的0.02‰和中樞神經系統結核的2‰[2]。脊髓結核起病隱匿，缺乏特異性表現，臨床上容易誤診和漏診。本文總結我科收治的1例脊髓結核并復習相關文獻，以期給臨床上對脊髓結核的診治提供一定的參考。

1 病史資料

1.1 臨床癥狀

患者女，18歲，中學生。因“反復發熱、頭痛2個月余伴雙下肢無力1個月”入院。入院前2個月余，患者因受涼后出現發熱，最高體溫為39.5 ℃，伴頭痛、惡心、干嘔、頸部活動受限、大汗淋漓、畏寒、寒戰、活動后呼吸困難、納差。1個月前，患者上述癥狀加重，伴雙下肢無力、頸背部疼痛不適、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、視物模糊、尿頻、尿急、排尿困難，遂于當地醫院就診，行相關檢查后考慮診斷為“結核性腦膜腦炎，雙肺結核，腹腔結核”。患者為求進一步診治，以“結核”于2019年2月28日收入我科。自發病以來，患者食欲欠佳，睡眠欠佳，大便干燥，體重下降（具體不詳）。患者既往無結核接觸史，無糖尿病等慢性病史及長期使用激素類藥物史。

1.2 臨床檢查

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/mi n，呼吸23次/mi n，血壓102/72 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清晰，體型消瘦，頸阻陽性，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，心濁音界無擴大，律齊，腹軟，腹部無明顯壓痛及反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋緣下均未觸及，無移動性濁音，雙下肢未見明顯水腫，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力正常，雙膝反射減低，未引出病理征。血常規及生化檢查：外周血白細胞數3.28×109/L，中性粒細胞比例0.899，血紅蛋白112 g/L，超敏C反應蛋白26.88 mg/L，紅細胞沉降率79 mm/1 h，降鈣素原、肝腎功能、血糖未見異常；腦脊液常規：腦脊液蛋白（+）、有核細胞數240×106/L，單核細胞比例0.99；腦脊液生化：蛋白14.807 g/L、氯化物108.2 mmol/ L、乳酸脫氫酶463.0 U/L、糖1.66 mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫結節、斑片及索條影，提示血行播散性肺結核可能，縱隔及心膈角區多發淋巴結增大，心包少量積液。全腹部CT：腹膜及腸系膜增厚、模糊，腸系膜脂肪間隙模糊，腹膜、腸系膜及大網膜見多發條片狀、結節狀密度增高影，邊界不清，腹盆腔多發積液，腹腔多發腸管擴張積氣，提示結核性腹膜炎伴不完全性腸梗阻。顱腦MRI：胼胝體壓部右側后方見小結節狀等T1、長T2異常信號影，FLAIR及DWI呈稍高信號，提示結核瘤可能。全脊髓MRI：T7椎體內見斑片狀高信號影（STIR），T4-5、T6-7平面脊髓內斑片狀長T2異常信號，STIR呈高信號，提示結核感染可能（圖 1）。考慮患者診斷為：①結核性腦膜腦炎；②脊髓結核；③血行播散性肺結核；④腹腔結 核。

圖1患者脊髓MRI 影像Figure 1 MRI images of patient's spinal cord

1.3 治療及轉歸

患者入院后予以異煙肼0.4 g/d、利福平0.45 g/ d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d和莫西沙星0.4 g/d抗結核治療，交替使用甘露醇和甘油果糖降低顱內壓，地塞米松12.5 mg/d減少滲出及粘連，并定期予以異煙肼50 mg聯合地塞米松2.5 mg鞘內注射。在抗結核治療過程中，定期監測血常規、肝腎功能及腦脊液常規、生化等指標。經抗結核治療后，患者未再發熱，頭痛程度較前明顯減輕，食欲好轉。復查腦脊液，腦脊液常規：腦脊液蛋白（+）、有核細胞數67×106/L，單核細胞比例0.54；腦脊液生化：蛋白15.234 g/ L、氯化物107.7 mmol/L、乳酸脫氫酶293.8 U/L、糖2.27 mmol/L。于3月22日患者家屬要求出院，考慮患者結核性腦膜腦炎合并脊髓結核，抗結核療程初步定為18個月。患者出院4個月后復查胸部CT和全脊髓MRI。胸部CT：右肺上葉尖段、左肺上葉尖后段、雙肺下葉內側段、雙肺下葉基底段見斑片狀、索條及結節影，較第一次胸部CT吸收好轉。全脊髓MRI：胸腰骶段脊膜及部分馬尾增厚，T2呈稍高信號影、T1呈混雜低信號影（圖 2）。目前患者仍在抗結核治療中，病情恢復 可。

圖2患者脊髓MRI影像（治療后）Figure 2 MRI images of patient's spinal cord after treatment

2 文獻收集

以“脊髓結核”為關鍵詞，通過中國知網、萬方和維普數據庫檢索所有中文文獻；以“spinal cord tuberculosi s”為關鍵詞，通過PubMed數據庫檢索所有英文文獻，檢索范圍為1989－2019年所有公開發表的文獻，排除綜述類及重復發表的文獻，最終通過篩選納入文獻13篇，均為經典脊髓結核病例報道，報道脊髓結核15例，結合本例患者，共16例。對16例患者的一般資料、臨床表現、治療及轉歸進行描述統計，結果見表1[3-14]。

2.1 一般資料

16例患者中，男性9例，女性7例，年齡17～50歲，平均32.5歲。單純脊髓結核7例，合并其他部位結核9例。在合并其他部位結核的9例中，血行播散性肺結核2例，繼發性肺結核1例，結核性腦膜炎1例，結核性腦膜炎合并血行播散性肺結核1例，結核性腦膜腦炎合并血行播散性肺結核及腹腔結核1 例，結核性腦膜炎合并繼發性肺結核1例，腦結核瘤合并血行播散性肺結核2例。

2.2 臨床表現

16例患者的臨床表現及體征如下：肢體肌力減退14例，其中雙下肢肌力減退12例，左下肢肌力減退1例，四肢肌力減退1例。肢體感覺異常（肢體疼痛、肢體麻木）共12例。大小便功能異常10例。發熱4例。其他非特異性癥狀包括盜汗、乏力等3例。

2.3 治療與預后

16例患者均行影像學檢查，其中行脊髓MRI檢查13例，脊髓造影3例。16例患者中的11例行病理檢查提示結核改變。8例患者記錄了治療方法：5例患者予以單純抗結核治療，3例患者予以抗結核治療聯合手術治療，抗結核治療方案以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇為主，其中2例患者在抗結核過程中加用了激素治療（1例為口服潑尼松及鞘內注射醋酸潑尼松龍，1例為靜脈使用地塞米松及鞘內注射地塞米松）。經治療后，8 例患者出現好轉。

3 討論

中樞神經系統結核感染以其高病死率和高致殘率而危害極大[15]。目前，由于HIV感染、糖尿病、使用免疫抑制劑及細胞毒性藥物以及結核耐藥菌株的增加，使結核病的發病率不斷升高[16-18]。脊髓結核多為全身結核的一部分，但也可單獨發生于脊髓。脊髓結核的好發年齡為20～30歲，脊髓結核可發生于脊髓的任何節段，尤以頸髓和胸髓更易受累[19]，臨床上除一般結核中毒癥狀外，還主要表現為進行性加重的脊髓橫斷性損害，即脊髓受累平面以下出現疼痛，雙下肢麻木等感覺功能異常，肌力減退等運動功能障礙及大小便失禁等括約肌功能障礙。脊髓結核患者腦脊液生化檢查可出現蛋白升高，有核細胞數增多，分類以單核細胞為主，但也有腦脊液正常的情況[3]。由于脊髓結核起病慢、病程長且呈逐漸進展過程，故單純的脊髓結核在臨床上極易與脊髓腫瘤相混 淆。

脊髓結核在臨床上如未能及時發現、未能得到正確的診斷和有效的治療，可進一步導致蛛網膜下腔粘連，腦脊液回流受阻，致使顱內壓增高，患者可出現劇烈頭痛、嘔吐等顱內壓增高的表現。脊髓結核的影像學檢查首選MRI，大多數脊髓結核表現為T2加權像呈高信號，T1加權像呈等或稍低信號[19]，部分脊髓結核還可出現脊髓腫脹、空洞和結核瘤。患者的MRI表現對脊髓結核的診斷和預后判斷都有重要意義。

表1 16例脊髓結核病例匯總Table 1 Summary of 16 cases of spinal cord tuberculosis

脊髓結核的治療應根據脊髓病變的范圍、程度、大小以及根據抗結核藥物的敏感性綜合考慮[8]。針對滲出性和增生性病變以及較小的干酪樣壞死病變，如通過單純抗結核藥物治療，患者癥狀改善，可繼續該方案治療；針對較大的干酪樣壞死病變，經充分抗結核治療后，病變吸收困難，癥狀無改善，應予以手術治療，特別是截癱患者應及時行髓內病灶清除術，術后繼續予以抗結核治療。關于激素在脊髓結核中的治療也十分重要，在有效抗結核治療的前提下，加用激素對于抑制炎癥進展、減少炎性滲出物和纖維蛋白的聚積以及改善臨床癥狀是有效的[20]。

脊髓結核的確診是組織中查見結核分枝桿菌，但常規腦脊液結核分枝桿菌涂片和結核分枝桿菌培養的檢出率低，且本病例未進行病理活檢。因而，本病例未獲得結核分枝桿菌的病原學證據，僅通過臨床診斷獲得，這是本例的局限。

綜上所述，由于脊髓結核在臨床上較為罕見，如身體其他部位存在活動性結核病灶且臨床癥狀和體征提示脊髓結核的，應及早行脊髓MRI檢查、腦脊液檢查以及病理檢查來進一步明確。脊髓結核的診斷和治療需要全面結合患者的病史、癥狀、體征、實驗室和影像學檢查來綜合分析。