探討綜合護理對維持性血液透析患者自體內瘺通路的影響

邵碧蓮，易海飛，劉少平，何艷妍，溫足珍，肖松華 (中山市小欖人民醫院，廣東 中山 528415)

腎衰竭、腎損傷等腎臟各種疾病都包含在腎病范圍內，腎病發生后會引起腎臟結構變化，腎功能障礙，早期患者癥狀并不明顯，易發生誤診、漏診情況[1]。本研究選取行規律血液透析的自體動靜脈瘺患者以綜合護理模式，并設置對照組驗證其效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取科室維持規律血液透析患者，其中有94例患者自愿參與研究，按照護理方法將患者分為對照組、觀察組各47例，病例選取時間2018年7月～2019年8月。觀察組年齡50～68歲，平均(60.35±2.25)歲，男27例，女20例；對照組年齡51～69歲，平均(62.37±2.45)歲，男26例，女21例；患者資料完整，性別、內瘺通路等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組實施常規護理，措施包括：健康宣教，向患者及家屬講解腎病成因、臨床表現及危害，告知患者實施血液透析治療的必要性，提升患者治療依從性；告知患者血液透析前需進行的準備事項，大致介紹血液透析過程，緩解患者對治療的陌生感；在透析期間動態監測患者的血壓、心率等變化，及時護理患者發生的異常情況，保證血液透析的順利進行。觀察組實施綜合護理，重點對患者內瘺通路進行護理，措施如下。

1.2.1心理護理：①加強溝通：用溫和、輕緩語氣詢問患者有無不良感受，鼓勵患者說出自身惡心、嘔吐等反應，便于護理人員實施針對性處理。與患者家屬保持聯系，對患者日常作息、飲食習慣等完全掌握，便于后期制定護理計劃。②通過患者表情、語氣等分析其情緒變化：患者過于焦慮需及時向其詳細講解透析過程，必要時播放透析視頻，讓患者做好心理準備。抑郁型患者要給予其更多的陪伴，引導患者講話，傾訴內心不安。③列舉成功治療案例：邀請既往血液透析者來與患者溝通，樹立患者治療自信。

1.2.2自體血管內瘺(AVF)護理：①內瘺穿刺護理：穿刺在內瘺完全成熟后開始，多使用15-16穿刺針；動靜脈吻合口、穿刺針至少相距3 cm，穿刺針針尖指向遠心端的情況下，吻合口與穿刺針需保持5 cm距離；嚴格控制動脈穿刺點間距，間距最小為5 cm；穿刺針與皮膚呈20°～40°角，用繩梯法進行穿刺，分區域進行定點穿刺，避免血管發生管壁纖維化，進而使其彈性下降，導致硬結、瘢痕形成；穿刺針進入后不得隨意翻轉針頭。此外，透析結束要保證穿刺針完全拔出，再行壓迫止血。②AVF患者透析期間護理：透析拔針注意動作快、準、穩，避免損傷血管及皮膚撕裂；拔針按壓時，壓脈帶、指壓法配合使用，用消毒紗布置于穿刺點上，拔針后立即將手指垂直按壓在穿刺點上，按壓消毒紗布力度以能觸及血管上下兩端震顫或聽到血管雜音且不出血為宜。壓脈帶按壓時間為20 min～30 min，但也要視患者的凝血情況來定。教會患者自我判斷內瘺是否通暢，在瘺口處捫及震顫、聽到血管雜音即為內瘺通暢，否則及時向醫生反饋進行處理；教會患者對穿刺血管周圍進行觀察，有滲血情況及時壓迫止血，24 h內冰敷。

1.2.3自體血管內瘺不透析期間維護：可以泡溫水，或者用熱毛巾熱敷，溫度控制在40℃左右，或用喜遼妥軟膏順著血管涂抹和按摩并紅外線照射，或用木瓜酒敷在內瘺血管上并覆蓋保鮮袋再紅外線照射促進血液循環，要注意避免燙傷。

1.3觀察指標：①生活質量(SF-36)量表：評估患者生活質量，總分100分，分值越高患者生活質量越高。自我護理能力量表(ESCA)：對患者自護能力進行評估，總分100分，評分越高說明患者自護能力越強。②統計兩組發生局部感染、全身感染、血腫、血栓例數，計算總發生率。

2 結果

2.1護理前后患者SF-36、ESCA評分對比：與護理前相比，兩組SF-36評分、ESCA評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組評分相比，觀察組評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數SF-36護理前護理后ESCA護理前護理后對照組4768.45±10.2386.36±12.5460.38±10.3487.54±12.34觀察組4768.42±10.2592.15±15.3660.37±10.3593.75±14.58t值0.0142.0020.0052.229P值0.4940.0240.4980.014

2.2并發癥發生率對比：觀察組并發癥總發生率為4.26%，對照組為21.28%，組間差異明顯，有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 并發癥發生率對比[例(%)]

組別例數局部感染全身感染血腫血栓并發癥總發生對照組473(6.38)2(4.26)1(2.13)4(8.51)10(21.28)觀察組471(2.13)01(2.13)02(4.26)χ2值6.114P值0.013

3 討論

腎功能障礙是臨床常見疾病，系多種因素共同導致，內因、外因導致患者身體平衡被打破，機體器官發生器質性病變導致器官功能障礙，機體內環境穩態失調。腎臟類疾病發生后應盡早進行治療，目前臨床上對腎臟疾病尚無特效治療藥物，經多年臨床實踐證實，血液透析能有效延長患者生存周期，輔以相關護理措施能顯著提升患者的自護能力。

本研究提出綜合護理模式，分別從患者心理、穿刺等方面入手，實施相關護理措施，進而減少血液透析對患者血管通路的損傷。與常規護理相比，綜合護理模式優勢在于：無菌操作更加嚴格、規范，護理人員均經過統一培訓，護理操作技能水平較高；護士經驗豐富，穿刺點定位準確，有效提升一次穿刺成功率，防止反復穿刺給患者帶來更大的痛苦，保護血管通路的完整性。護理時需注意，視患者血壓確定透析者是否需要服用降壓藥，穿刺后拔針必須由護士親自操作，使用正確的按壓方法，從而降低拔針后血腫、出血不止等發生率[2]。組建血管通路小組，穿刺內瘺前分析每個內瘺患者血管圖譜，分區域，定點進行穿刺。新內瘺(10次以內為新內瘺)、疑難內瘺及人造血管內瘺由通路小組人員穿刺及拔針。內瘺血流如有問題及時行血管B超檢查，必要時行內瘺血管PTA術。此外，要做好動靜脈內瘺的護理宣教：內瘺側肢體禁止輸液及抽血，戴手表及飾物，勿提重物，睡覺時勿壓迫，養成定時觸摸內瘺的顫動情況，如果減弱及時返院就診；向患者發放護理宣傳冊，責任護士及主管護士，定期的宣教及不定期抽查患者對相關知識的掌握情況，然后再針對加強宣教。對老年及依叢性較差的患者，需做好家屬及陪護人的思想工作，配合監督患者日常生活。關注患者每個季度的檢查結果，及時根據患者病情調整用藥和落實相關的護理措施。經過綜合護理，與實施常規護理的對照組相比，觀察組SF-36評分、ESCA評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，并發癥發生率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，可見在血液透析患者中實施綜合護理，對保護患者血管通路很有效果。

綜上所述，在患者血液透析期間實施綜合護理模式，能顯著提升患者的日常自護能力及生活質量，減少并發癥的發生，具有臨床推廣價值。