11例兒童2019冠狀病毒病的中醫(yī)證候分析

楊向娜， 鄧健， 李旭芳， 房春曉， 龔余， 王艷玲， 盧焯明

（1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)兒科，廣東廣州 510623；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科，廣東廣州 510623）

2019 冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）具有起病急，傳變迅速，傳染力強(qiáng)，病情嚴(yán)重等特點(diǎn)[1]，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力等癥狀。2019 冠狀病毒病于2019 年12 月開始爆發(fā)于湖北省武漢市，并迅速肆虐全國各地。從現(xiàn)有患病人群看，無明顯性別差異，有基礎(chǔ)疾病或60 歲以上老年人為危重癥和死亡的高危人群，已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)兒童感染病例。由于該病是一種新發(fā)疾病，研究其中醫(yī)證候表現(xiàn)及動態(tài)分布特點(diǎn)，進(jìn)而分析其病因病位和發(fā)展規(guī)律，對于指導(dǎo)臨床辨證治療具有重要意義。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心為廣東省新型冠狀病毒感染肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，筆者按傳統(tǒng)中醫(yī)理論對2019 年1 月22日以來早期收治的11例患兒進(jìn)行臨床證候、發(fā)病特點(diǎn)及其病因病機(jī)等分析，初步探討如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2019年1月22日至2月22日就診于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科住院部的2019冠狀病毒病患兒，共11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)流行病學(xué)史，發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，咽拭子病毒核酸檢測、血常規(guī)檢測、胸片影像學(xué)檢查和病原學(xué)檢測等確定診斷。

1. 3 研究方法及觀察時點(diǎn)設(shè)計(jì)中醫(yī)證候觀察表，隔天收集相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用一般描述性分析進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況11 例患兒中，男性8 例，女性3 例；發(fā)病年齡最小1 歲2 個月，最大15 歲7 個月，平均發(fā)病年齡8 歲2 個月。11 例患兒均行X 線胸片和胸部CT 檢查，其中8 例患兒胸片提示肺炎表現(xiàn)，診斷為“2019 冠狀病毒感染肺炎”，另外3 例患兒診斷為“2019 冠狀病毒感染”，檢測肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型乙型流感病毒、嗜肺軍團(tuán)菌等常見呼吸道感染病原體IgM 均為陰性。入院后均口服藥物對癥治療，目前患兒均以咽拭子病毒核酸復(fù)測陰性出院。

2.2 臨床證候特征11 例患兒主要臨床證候特征為發(fā)熱（7 例，占63.6%）、干咳（5 例，占45.5%），均無乏力和肌肉酸痛的表現(xiàn)，部分伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀。統(tǒng)計(jì)患兒發(fā)病后3周的各項(xiàng)中醫(yī)臨床資料，動態(tài)觀察其發(fā)熱時間和輕重、肺系證候、脾系證候、心肝腎系證候及舌象，具體總結(jié)如下（其中2 例患兒3 歲以下，無法描述咽痛、咽干、口渴、胸悶、胸痛等癥狀，未予記錄）。

2.2.1 發(fā)熱情況 發(fā)熱不僅是2019冠狀病毒病患兒的突出癥狀，而且多是首發(fā)癥狀。11 例患兒中發(fā)熱者有7 例（占63.6%），其中1 例僅發(fā)熱23 h，發(fā)熱1～3 d者4例，發(fā)熱5 d者1例，最長的1例發(fā)熱時間為6 d。發(fā)熱程度以中低熱為主，發(fā)病3 d后仍有高熱的僅1 例（占9.1%），發(fā)病7 d 后已經(jīng)全部無發(fā)熱。此外，與成人的癥狀不同的是，11 例患兒均無乏力、肌肉酸痛、頭痛頭暈等伴隨表現(xiàn)。詳見表1。

表1 11例2019冠狀病毒病患兒發(fā)熱情況Table 1 Characteristics of fever in 11 cases of COVID-19 children

2.2.2 中醫(yī)肺系證候表現(xiàn) 11 例患兒的最主要肺系證候?yàn)榭人裕缙诟煽葹橹鳎? 例，占45.5%），后期則為濕咳（3 例，占27.3%）；次要表現(xiàn)早期為鼻塞流清涕（3 例，占27.3%）和咽痛（2 例，占18.2%），恢復(fù)期均逐漸消失。11 例患兒全病程均無氣促、胸悶、胸痛、氣短、口唇紫紺等表現(xiàn)。詳見表2。

2.2.3 中醫(yī)脾系證候表現(xiàn) 11 例患兒的脾系證候均表現(xiàn)不明顯，個別患兒出現(xiàn)了惡心、腹脹和一過性的大便干或稀等，所有患兒均無嘔吐、口苦、納呆等表現(xiàn)。詳見表3。

2.2.4 中醫(yī)心、肝、腎系證候表現(xiàn) 11 例患兒均無神昏、心悸、煩躁、嗜睡、譫語、抽搐、水腫、血尿、尿頻等明顯的心、肝、腎系臨床證候表現(xiàn)。

表2 11例2019冠狀病毒病患兒肺系證候表現(xiàn)Table 2 Distribution of lung syndromes in 11 cases of COVID-19 children [n/例（p/%）]

表3 11例2019冠狀病毒病患兒脾系證候表現(xiàn)Table 3 Distribution of spleen syndromes in 11 cases of COVID-19 children [n/例（p/%）]

2.2.5 舌象分布情況 11 例患兒早期舌質(zhì)多呈淡紅或紅，舌苔白（厚）膩或薄白，表明早期以濕邪侵襲為主，部分兼有夾熱的實(shí)證舌象。恢復(fù)期舌質(zhì)多為淡白或淡紅，舌苔以白（厚）膩為主，反映了后期余邪未清、正氣受損的特點(diǎn)。患兒舌象分布情況詳見表4 和表5（5 例患兒發(fā)病第1 天即入院，6例患兒發(fā)病第3天入院）。

表4 11例2019冠狀病毒病患兒舌質(zhì)分布情況Table 4 Distribution of tongue proper in 11 cases of COVID-19 children [n/例（p/%）]

表5 11例2019冠狀病毒病患兒舌苔分布情況Table 5 Distribution of tongue fur in 11 cases of COVID-19 children [n/例（p/%）]

2.2.6 辨證分型情況 參考有關(guān)專家共識和診療方案[2]中的中醫(yī)辨證建議，結(jié)合11例患兒在疾病發(fā)展的整個過程表現(xiàn)出來的臨床癥狀分析，常見的證型為:濕邪郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、氣虛濕滯、余熱未清。證型動態(tài)分布情況詳見表6。

表6 11例2019冠狀病毒病患兒證型動態(tài)分布情況Table 6 Dynamic distribution of the syndromes in 11 cases of COVID-19 children [n/例（p/%）]

2. 2. 7 病例特點(diǎn)總結(jié) 所有患兒臨床癥狀均較輕，以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床特征，且發(fā)病3周后臨床癥狀均消失，患兒出院后隨訪均無特殊不適。咽拭子檢測病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間不等，最短4 d，最長19 d，與臨床癥狀和肺部病變情況無正相關(guān)。影像學(xué)方面，8 例肺炎患兒肺部感染與臨床癥狀無明顯正相關(guān)，表現(xiàn)為患兒臨床癥狀較輕或無癥狀而肺部損傷明顯，且相對恢復(fù)緩慢，其中3例患兒1～2 周后胸部CT 提示痊愈，3 例患兒2 周后胸部CT較前好轉(zhuǎn)，2例患兒3周后較前吸收好轉(zhuǎn)。

3 討論

2019 冠狀病毒病（COVID-19）為突發(fā)傳染性疾病，兒童患者的臨床表現(xiàn)與成人患者[1]不完全一致，患兒多以發(fā)熱、干咳、或/和伴鼻塞流涕、咽痛、胃納可、舌淡紅苔白[3-4]為主要表現(xiàn)，成人患者常見的乏力倦怠、肌肉酸痛、頭痛、口干口苦、胸悶、納差、大便溏等癥狀在兒童患者中少見。此外，2019 冠狀病毒感染肺炎輕癥患兒與2019 冠狀病毒感染的上呼吸道炎癥患兒，兩者臨床表現(xiàn)無明顯區(qū)別。

2019 冠狀病毒病屬于中醫(yī)“瘟疫”的范疇[5]，與季節(jié)和地域密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的流行性和傳染性。通過11 例患兒的臨床動態(tài)觀察分析，本病病因?yàn)闈穸疽甙O之邪，病位早期在肺，恢復(fù)期在脾。病程分早期、中期、極期和恢復(fù)期4 個階段，有臨床癥狀的患兒常見的中醫(yī)證型有:濕邪郁肺、濕熱蘊(yùn)肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、氣虛濕滯、余熱未清。

本病患兒初感疫癘之邪，受體內(nèi)衛(wèi)氣、體質(zhì)、邪毒之力等多方面影響，一部分患兒無明顯的中醫(yī)臨床證候，僅是家屬發(fā)病，驗(yàn)其咽拭子病毒核酸檢測陽性而確診，此為無癥狀感染患者；另一部分患兒外感邪毒后呈現(xiàn)出不同的臨床證候，其早期濕毒阻遏肌表，衛(wèi)氣失和，出現(xiàn)發(fā)熱，因是濕邪為主，故熱峰不高，以中低熱為主；濕邪困肺，肺臟氣機(jī)不暢，宣降失司，故出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕、舌淡紅苔薄白或白（厚）膩，此為濕邪郁肺之象。“陽常有余”是小兒的生理特點(diǎn)，濕毒疫癘從口鼻而入，患兒體內(nèi)衛(wèi)陽奮起御邪，與濕邪膠著而化熱，故發(fā)高熱；氣道灼熱，則干咳、咽痛、舌紅苔薄白或薄黃，此為濕熱蘊(yùn)肺之表現(xiàn)。正邪相爭，邪勝則入里，從肺衛(wèi)傳入氣營，從而出現(xiàn)疫毒閉肺、甚至內(nèi)閉外脫的證候。本組11 例患兒均為正勝邪退的順證，從早期逐漸進(jìn)入了恢復(fù)期。8 例患兒進(jìn)入恢復(fù)期時，正氣已受損，濕邪又纏綿黏膩，出現(xiàn)了輕咳、惡心、腹脹、大便異常、舌淡白苔白（厚）膩等氣虛濕滯的證候；3 例患兒則因熱傷津液，陰液不足，出現(xiàn)了舌紅苔薄黃或黃（厚）膩等余熱未清的證候。

由此可見，2019 冠狀病毒病患兒早期病位在肺，常見的證型是濕邪郁肺和濕熱蘊(yùn)肺，邪正相爭，正勝則發(fā)展為順證，患兒進(jìn)入到余邪未清的恢復(fù)期，病位在脾，主要證型為氣虛濕滯和余熱未清。11例患兒均預(yù)后良好，在發(fā)病2周后病情趨于穩(wěn)定，證候基本無太大變化。

本研究初步分析了2019 冠狀病毒病患兒的病因病位、演變規(guī)律、常見證型和預(yù)后，有利于臨床更準(zhǔn)確的辨證用藥，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在疫情中的防治作用。不足之處在于病例數(shù)較少，而且缺乏重癥和危重癥患兒的臨床觀察。下一步我們將開展中醫(yī)藥在縮短病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間、減輕肺部感染、減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用等方面的總結(jié)研究工作。