干姜黃芩黃連人參湯治療寒熱錯雜型糖尿病胃輕癱療效觀察

陳玉甜， 曾紀斌

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518101）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是指在不伴有機械性梗阻的情況下， 以胃動力障礙及胃排空延遲為主要特征的一組癥候群，是糖尿病常見并發癥之一[1]。臨床上的DGP患者大多數有惡心、腹脹、厭食、嘔吐、早飽等臨床癥狀[2]。近些年來，隨著我國糖尿病發病率的顯著升高，DGP 的發病率也有明顯增高趨勢，大約有5%～12%的糖尿病患者可伴有胃輕癱[3]。DGP 不僅可能影響到患者的生活質量，也可進一步影響血糖情況，加速患者的病情進展。本研究通過觀察DGP患者治療前后的中醫證候積分、胃排空率及血糖方面的變化情況，以探究干姜黃芩黃連人參湯在治療DGP 方面的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組根據前期研究，通過樣本量估算，選取2017 年12 月至2019 年2 月在廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院糖尿病科及內分泌科接受治療的64例寒熱錯雜型DGP患者作為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各32例。

1.2 診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準 （1）糖尿病的診斷參照世界衛生組織（WHO）1999 年制定的診斷標準。（2）DGP 的診斷參照《實用臨床胃腸病學》[4]中的診斷標準:①糖尿病病程較長；②糖尿病患者長期出現腹脹、惡心、嘔吐、早飽、噯氣、厭食等胃排空遲緩癥狀群；③在X 線鋇餐檢查中提示有胃蠕動減弱、胃排空延遲等現象；④利用實驗室輔助檢查、消化道X線檢查、胃鏡、腹部B超等排除潰瘍、腫瘤、幽門梗阻等消化道器質性病變。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《糖尿病胃腸病中醫診療標準》[5]，中醫證型為寒熱錯雜證，臨床表現為:胃脘痞滿，遇冷加重，噯氣，納呆，嘈雜泛酸，或嘔吐，口干口苦，肢冷便溏，舌淡，苔白或微黃，脈弦或緩。

1. 3 納入標準①符合上述DGP 的西醫診斷標準；②符合上述寒熱錯雜證的中醫辨證標準；③近1個月內未服用胃腸動力藥（如多潘立酮等）及對胃腸動力有影響的降糖藥物（如雙胍類藥物）；④愿意接受本治療方案，自愿簽署知情同意書；⑤依從性好，能按醫囑堅持治療并按要求定期進行復查的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；④現有或既往有潰瘍、腫瘤、幽門梗阻等嚴重消化道器質性病變的患者；⑤近1 個月內出現過糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒的患者；⑥近1個月內有腹部手術的患者；⑦已接受可能影響本研究效應指標的其他相關治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療 所有患者均給予糖尿病健康教育，囑合理膳食、適度運動鍛煉、戒煙限酒，并根據個體情況選取適合的降糖方案，使血糖水平達標（糖化血紅蛋白＜7%）；同時，對于合并有高血脂及高血壓的患者，給予控制血脂和血壓等治療。

1.5.2 對照組 在常規治療的基礎上聯合口服多潘立酮片治療。用法:多潘立酮片（商品名:嗎丁啉；西安楊森制藥有限公司生產，批準文號:國藥準字H10910003；規格:10 mg×42 片），口服，每次10 mg，每天3次。

1.5.3 試驗組 在常規治療的基礎上給予干姜黃芩黃連人參湯治療。方藥組成:干姜6 g，黃芩15 g，黃連15 g，人參9 g。可隨證加入其他藥物。每日1 劑，常規煎取300 mL，分2 次溫服，每次150 mL。

1. 5. 4 療程 2 組均以2 周為1 個療程， 共治療2 個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分 參照《糖尿病胃腸病中醫診療標準》[5]，將糖尿病胃輕癱患者的腹脹、厭食、惡心、早飽、噯氣等5個主癥按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，癥狀越嚴重則分數越高。

1.6.2 胃排空檢測 選用小鋇條法檢測胃排空[6]。標準試餐成分為:熟泡面80 g，花生仁20 g。內含液體400 mL，熱量2.052 kJ，蛋白質20.0 g，脂肪14.0 g，糖65.8 g。標記物為含20條小鋇條的膠囊。檢查方法:試餐前禁食10 h 以上。當天清晨在醫院內服用標準試餐（15 min 內用畢），隨后馬上服用含有鋇條的膠囊1 顆。服藥后4 h 取仰臥位拍攝X 線片1 張。為保證整個胃在X 線片范圍內，必要時可加攝斜位或側位片。拍攝后立即記錄胃內貯留的小鋇條數量。如果難以肯定在胃內或在近端十二指腸的小鋇條則一律判為仍在胃內。正常人4 h 有50%以上鋇條排空，若鋇條在胃內貯留＞50%，則患者可確定為胃排空障礙，給予加攝6 h胃X線片。在治療前，全部病例均需進行X線鋇條檢查，明確并記錄患者胃排空情況，在治療結束后復測鋇條排空情況。

1.6.3 血糖水平測定 采用全自動生化分析儀檢測2組患者治療前后血糖情況，包括空腹血糖和餐后2 h血糖水平。

1.6.4 安全性評價 觀察2 組患者在整個治療過程中的不良反應發生情況。

1.7 療效評價標準參照《糖尿病胃腸病中醫診療標準》[5]。臨床治愈:癥狀體征消失，胃排空時間及胃動力恢復正常，中醫證候評分減少大于85%。顯效:癥狀體征基本消失，胃排空率＞70%，中醫證候評分減少50%～85%。有效:癥狀體征明顯好轉，胃排空率為50%～70%，中醫證候評分減少25%～49%。無效:未達“有效”標準。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1. 8 統計方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2 組患者脫落情況及基線資料比較觀察過程中，2 組各有1 例患者脫落，最終2 組各有31 例患者完成試驗。對照組31 例患者中，男17 例，女14 例；年齡41～68 歲，平均（54.42±8.89）歲；病程7～26 個月，平均（15.50 ± 3.44）個月。試驗組31 例患者中，男16 例，女15 例；年齡42～66 歲，平均（54.99 ± 9.81）歲；病程6～24 個月，平均（15.61±5.40）個月。2 組患者的性別、年齡、病程和病情等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示:治療4 周后，試驗組的總有效率為93.5%，對照組為80.6%；組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者的臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后各項中醫證候評分比較表2 結果顯示:治療前，2 組患者的各項中醫證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的各項中醫證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.05 或P＜0.01），且試驗組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后胃排空率比較表3結果顯示:治療前，2 組患者的胃排空率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的胃排空率均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組的升高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM symptoms in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM symptoms in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組N/例31 31 31 31時間治療前治療后治療前治療后腹脹1.57±0.83 1.00±0.74②1.40±0.89 0.60±0.28②③惡心2.55±0.28 0.93±0.55②2.49±0.29 0.52±0.24②③早飽2.08±0.43 0.97±0.54①2.02±0.57 0.57±0.29②③厭食1.96±0.55 1.53±0.83①2.12±0.57 1.04±0.57①③噯氣1.93±0.59 1.51±0.29②1.98±0.52 0.87±0.54②③

表3 2組患者治療前后胃排空率比較Table 3 Comparison of the gastric emptying rate in the two groups before and after treatment（±s，p/%）

表3 2組患者治療前后胃排空率比較Table 3 Comparison of the gastric emptying rate in the two groups before and after treatment（±s，p/%）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組P N/例31 31治療前54.47±8.21 56.80±8.50 0.276治療后79.78±5.21①87.01±4.45①②0.021 P 0.009 0.004

2.5 2組患者治療前后血糖水平比較表4結果顯示:治療前，2 組患者的空腹血糖和餐后2 h 血糖水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的空腹血糖和餐后2 h 血糖均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后血糖水平比較Table 4 Comparison of blood glucose levels in the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

表4 2組患者治療前后血糖水平比較Table 4 Comparison of blood glucose levels in the two groups before and after treatment[±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組N/例31 31 31 31時間治療前治療后治療前治療后空腹血糖7.41±0.94 6.48±0.31①7.80±0.83 6.05±0.48①③餐后2 h血糖9.22±0.88 8.31±0.82①9.28±0.83 7.83±0.60①②

2. 6 安全性評價在整個治療過程中，2 組患者均未發生明顯的不良反應。

3 討論

在糖尿病的常見并發癥中，糖尿病自主神經病變是較為常見的。神經病變中的胃迷走神經病變是糖尿病胃輕癱（DGP）發生的主要因素[7]。神經細胞變性會降低內源性抑制性神經元數目，減弱胃底緊張性收縮，基本電節律傳播減慢，胃動力協調性變弱，降低了胃分泌及蠕動能力，從而出現了胃排空延遲[8]。DGP 的發病是多種因素共同作用的結果，可涉及神經病變、平滑肌病變、胃腸激素紊亂、微血管及Cajal間質細胞（ICC）損傷、免疫相關異常等，血脂異常、小腸細菌過度生長、幽門螺桿菌感染和精神疾患等亦可對DGP 發病產生影響[9]。

控制血糖，促進胃腸動力是目前臨床上治療DGP 的主要方法，大部分以緩解患者的癥狀為主。促胃腸動力藥及止吐藥為藥物治療的主要選擇[10]，還有胃起搏治療和外科手術的治療方法，雖然可以提高患者一時的生活質量，但停藥后多復發，且長期服用副作用較大。楊月花等[11]研究表明，中醫藥在改善DGP 患者的臨床癥狀方面有顯著優勢。本研究結果顯示，對照組治療后患者癥狀及胃排空率明顯改善，證實了常規治療方案對DGP患者的有效性。但觀察組治療后療效明顯優于對照組，提示聯合干姜黃芩黃連人參湯內服能夠更為有效地促進胃蠕動，提升胃動力，改善胃排空功能，并且有一定的降糖作用。由此可見，傳統中醫辨證治療不僅療效顯著，而且性價比高、不良反應少，是臨床上值得推廣的治療方法。

根據DGP 的臨床表現，其應歸屬于中醫學“消渴”“腹脹”“胃痞”等范疇，是在消渴病的基礎上發展而來。陰虛燥熱是消渴病的基本病機，可出現口干多飲、消食易饑、口苦等胃熱的癥狀；久病傷脾，脾胃為氣血生化之源、后天之本，脾氣虛弱則氣血生化不足，脾胃升降失職則無以運化水濕和升清降濁，中焦氣化不利則出現腹脹、納呆等脾陽不足的癥狀[12]。DGP 為消渴病的后期并發癥之一，病因病機以寒熱錯雜多見。

干姜黃芩黃連人參湯出自于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”其主要病機為胃熱脾寒，寒熱錯雜。方中干姜辛溫散寒，使脾陽得升，津液得以正常輸布；黃芩、黃連苦寒泄熱，使胃氣得和而降；佐以人參可健脾補胃、補虛溫中，以達到溫清并用、補泄兼施的作用。現代藥理研究顯示，干姜對消化道有輕度刺激作用，可促進胃腸蠕動，改善胃腸動力[13]；黃芩有抗菌、解熱鎮痛作用，對消化道有一定的保護作用[14]；黃連中的活性成分黃連堿、小檗堿等有抗菌、保護胃黏膜的作用[15]；人參亦有促進胃腸消化、吸收的作用[16]。另有研究[17-18]表明，干姜黃芩黃連人參湯對于糖尿病患者有顯著的降糖作用，能有效改善患者臨床癥狀。可見，用干姜黃芩黃連人參湯治療寒熱錯雜型DGP，可達清熱溫中、健脾和胃的功效。

本研究結果發現，在治療4 周后，2 組患者的中醫證候評分、胃排空率及血糖水平均有較好的改善作用（P＜0.05 或P＜0.01），其中治療組的療效明顯優于對照組（P＜0.01），在提高食欲、緩解腹脹和噯氣等癥狀及改善胃排空率方面也均明顯優于對照組（P＜0.05 或P＜0.01）。同時，在整個治療過程中均未發生明顯的不良反應。表明干姜黃芩黃連人參湯有較好的促進胃動力作用，能有效提高胃排空率，而且有一定的降糖作用，值得在臨床上推廣應用。