中西醫結合急診臨床護理路徑在急性缺血性腦卒中綠色通道中的應用

武健， 鄧秋迎， 凌傳仁， 劉晨柳

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

急性腦卒中是一種發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高及并發癥多的疾病[1-2]。據統計，2013 年中國卒中的年齡標化患病率為111.8/10 萬人，發病率為246.8/10 萬人，病死率為114.8/10 萬人[3]，近年來仍呈不斷增長的趨勢，給國家、社會和家庭造成了嚴重的負擔。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[3-4]。患者發病后3～6 h 為搶救的最佳時間，良好的急診救治體系是改善患者預后的關鍵[5]。近年來，臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）得到越來越廣泛的推廣與應用，極大地提高了臨床護理工作的質量和效率。本研究根據所在地區和醫院實際情況，采用德爾菲法構建了AIS的中西醫結合急診CNP并應用于臨床，取得了較好的效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象采用隨機對照試驗設計，選取2017 年2 月至2018 年10 月于廣東省中醫院急診科就診并進入綠色通道的AIS患者，共160例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①診斷明確，西醫第一診斷為急性缺血性腦卒中，ICD-10 編碼為I63、I65、I66；②年齡在18～80 周歲之間；③并發其他疾病，但危急程度不影響CNP 流程實施；④意識清晰，具有聽說讀寫能力，或意識不清，但有家屬或親友陪同；⑤本人或家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①患者有其他嚴重并發癥或合并癥，且作為第一診斷必須優先處理者；②患者或其法定代理人拒絕進一步治療，要求轉診者；③研究者認為有不適合入組的其他患者。

1.3 隨機分組采用中央隨機化原則按1∶1 比例將160例患者隨機分為路徑組和非路徑組，每組各80 例。如患者符合入組標準，簽署知情同意書后獲得隨機分配結果。路徑組給予AIS中西醫結合急診CNP護理干預，非路徑組給予AIS常規急診綠色通道護理流程干預[6-7]。

1.4 路徑實施

1. 4. 1 構建中西醫結合急診CNP 通過病例回顧、臨床調研和文獻研究，采用德爾菲法，制定了AIS 中西醫結合急診CNP。經過3 輪專家咨詢，最終確定了路徑階段劃分、時限、護理條目，并制定路徑流程圖和變異記錄單。CNP 以患者就診時間和流程為序，根據主要護理重點不同，劃分為5個階段，共38項護理措施。

1. 4. 2 操作者培訓 （1）組建核心小組，對CNP實施全程監控、督促、指導。（2）組建實施小組，通過講解、演示、模擬、討論相結合的方法，對實施小組成員集中進行相關知識和技能的培訓，兩周1 次，每次1～2 h。（3）考核:由核心小組成員實施考核，考核方式包括理論提問和案例模擬，確保所有實施小組成員掌握AIS患者的急診綠色通道處理措施及各自職責。

1.4.3 具體實施 非路徑組按照原有常規急診綠色通道護理流程進行急救護理，路徑組采用中西醫結合急診CNP 進行急救護理，分為5 個階段（見表1），每項操作均記錄完成時間。

1.5 評價指標（1）急診停留時間；（2）急診CNP中每個階段所耗費的時間；（3）搶救成功率和不良事件發生率。

1.6 數據錄入及統計方法采用Epidata 3.1 錄入數據，并采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布者采用t檢驗，不符合正態分布者采用非參數檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2 組患者基線資料比較本研究所納入的160 例患者中，非路徑組2 例因重要資料不全而剔除，最終納入158 例，其中路徑組80 例和非路徑組78 例。路徑組80 例患者中，男49 例，女31 例；120 接診27 例，自行就診53 例；年齡為（63.56 ± 11.15）歲。非路徑組78 例患者中，男45 例，女33 例；120 接診31 例，自行就診47 例；年齡為（65.32 ± 9.58）歲。2 組患者的性別、年齡、入院方式等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 急性缺血性腦卒中中西醫結合急診臨床護理路徑表Table 1 Integrated Chinese and western medicine emergency CNP procedures

2. 2 2 組患者的急診停留時間比較表2 結果顯示:與非路徑組比較，路徑組的急診停留時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01），提示CNP的實施有助于縮短AIS綠色通道患者的急診停留時間。

表2 2組患者的急診停留時間比較Table 2 Comparison of emergency stay time in the two groups（±s，t/min）

表2 2組患者的急診停留時間比較Table 2 Comparison of emergency stay time in the two groups（±s，t/min）

①P＜0.01，與非路徑組比較

組別路徑組非路徑組N/例80 78停留時間51.18±25.01①117.54±115.68 t 4.955 P值＜0.001

2. 3 2 組患者各階段耗時情況比較表3 結果顯示:與非路徑組比較，在該護理路徑的5 個階段中，除第4階段外，路徑組的各個階段耗時均得到減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但與目標值相比，還有3個階段存在進一步改善的空間。

2. 4 2 組患者的搶救成功率和不良事件發生率本研究中，2 組患者的搶救成功率均達100%，不良事件發生率均為0%。

3 討論

3. 1 急性缺血性腦卒中（AIS）與臨床護理路徑（CNP） AIS 多呈急性起病，病情進展迅速，具有較高的致殘率和病死率，在發展中國家，患者急性期致殘率為38.2%～62.8%[8]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[6]和《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）》[7]中多條推薦意見指出，在患者發生急性腦卒中入院后，應立即開通綠色通道進行救治，在循證醫學的指導下不斷完善搶救流程、各類人員培訓體系，并進行持續改進。因此，建立完善的急診救治流程，縮短救治時間是改善急性腦卒中預后，降低致殘率和病死率的關鍵所在。研究[9]表明，對腦卒中患者進行早期有效干預，能夠明顯降低致殘率和病死率。

表3 2組患者各階段耗時情況比較Table 3 Comparison of the time for various procedures of emergency CNS in the two groups（±s，t/min）

表3 2組患者各階段耗時情況比較Table 3 Comparison of the time for various procedures of emergency CNS in the two groups（±s，t/min）

①P＜0.05，與非路徑組比較

組別路徑組非路徑組目標值N/例80 78第1階段2.34±1.62①3.44±2.56 5第2階段11.83±11.41①25.36±13.80 10第3階段10.40±11.75①33.06±20.95 10第4階段21.78±20.75 28.08±21.15 20第5階段7.58±6.69①28.21±79.92 15

CNP 起源于美國，后逐漸在其他地區發展推廣。研究[10]表明，這種模式科學合理安排了護理流程，能使患者在最短時間內得到規范化的診治與護理。AIS 治療時間窗窄，及時評估病情和快速診治至關重要，醫院應建立腦卒中診治快速通道，完善優先處理和診治腦卒中患者流程[6]。目前，多國指南倡導從急診就診到開始溶栓治療應爭取在60 min內完成，有條件者應盡量縮短入院至溶栓治療時間（door-to needle time，DNT）。如美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）就提出應將超過50%的靜脈溶栓患者的DNT 縮短至60 min 以內[11]。因此，盡可能縮短患者的急診停留時間，并在最佳時間窗內給予正確有效的救護，才能改善患者的預后。

3.2 急診CNP有效提高了AIS患者的救治效率本研究實施中西醫結合急診CNP 后，程序化、規范化的工作模式有效縮短了AIS患者在急診的停留時間，對患者進一步的治療具有至關重要的作用。針對AIS患者的救治時間窗，美國國立神經疾病與卒中研究所對各時間段用時已經提出明確要求:患者到院5 min 內，神經內科醫生10 min 到位；患者到院25 min 內完成CT 攝片；患者到院45 min 內完成CT 報告；患者到院45 min 內完成實驗室檢查；60 min內進行溶栓[12]。對比該標準，本研究實施急診CNP后多個環節已達到上述目標。

本研究結果顯示，與非路徑組比較，除第4階段外，路徑組在各個階段耗時均得到減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而搶救時間的獲得能夠讓患者得到及時有效的救護，特別是對于AIS并有溶栓指征的患者，能夠及時進行溶栓治療。2018 年美國指南[11，13]指出，已經更新二級DNT 目標設定為≥50%的患者在45 min 內接受阿替普酶靜脈溶栓。2018中國指南[6]對于靜脈溶栓的推薦意見指出:（1）對缺血性腦卒中發病3 h 內（I 級推薦，A 級證據）和3～4.5 h（I級推薦，B 級證據）的患者，應按照適應癥、禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療。（2）發病在6 h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。因此，對AIS 患者實施中西醫結合急診CNP，對有效提高AIS患者的救治效率具有重要意義。

3.3 中醫護理在急診CNP 中的應用中醫治療急癥歷史悠久，與西醫治療措施相比，具有“簡、便、驗、廉”的優勢[14]。穴位敷貼既有穴位刺激作用，又可通過皮膚組織對藥物有效成分進行吸收，發揮明顯的藥物效應，因而具有雙重治療作用，被世界衛生組織（WHO）推薦為第3 代給藥法[15]。神闕穴為任脈穴，位于臍中，是整個人體的最中央部位，連接十二經、奇經八脈、五臟六腑、四肢百骸，一穴而系周身[16]，與百脈相通。《難經》認為神闕“主通行三氣，經歷于五臟六腑”，具有調暢氣機、調和氣血、平衡陰陽、扶正祛邪等功效[17]。

現代藥理研究[18]證實，通腑醒神膠囊具有減低腹壓，穩定血壓，降低顱內壓，改善腦組織血供的功能。本研究中所使用的通腑醒神膠囊由番瀉葉、虎杖、人工牛黃、天竺黃、瓜蔞仁組成；番瀉葉通腑瀉下，虎杖活血祛瘀、化痰解毒、瀉下通腑，人工牛黃熄風豁痰、開竅醒神，天竺黃豁痰熄風，瓜蔞仁潤腸除痰，諸藥合用，能使瘀熱得清，痰濁得化，腑實得下，氣血流通，血脈流暢。因此，本研究將通腑醒神膠囊中的藥粉貼敷于神闕穴，可達到上述“通腑醒神”之作用。

3.4 實施急診CNP 有利于急診護士的培養急診患者病情復雜多變，低年資護士及剛進急診工作的護士，面對高強度、快節奏、多病種及急危重癥搶救護理工作，難免存在心理負擔，面對緊急的搶救工作，往往更有壓力，容易造成工作細節的疏漏[19-21]。急診CNP 將急救護理工作標準化，每一項急救護理項目都清晰明了，便于急診護士統籌安排護理工作，合理分配護理時間。通過急診CNP 表單的明確提示，護士能依據表單及時準確地給予患者相應的護理措施，減輕這部分護士的心理負擔。急診CNP 的實施，一方面，能讓護士在紛繁復雜的工作中有章可循、有據可依，使護理工作更加規范、快速、高效；另一方面，能指引低年資護士的臨床工作，促進其成長，使醫護溝通更加有效、默契，從而有利于保證患者的生命安全和進一步提高醫療服務質量。

3.5 結論我院急診科多年來一直致力于急診綠色通道的實施與管理，并開展了多個病種的中西醫結合急診CNP 研究。本研究基于德爾菲法建立了AIS中西醫結合急診CNP并應用于臨床，不僅有效地縮短了患者在急診科的停留時間，為患者進一步的治療贏得了更多的寶貴時間，而且提高了工作效率，增強了各協作科室之間的合作。