非常時(shí)期需加強(qiáng)血液透析患者安全管理

潘鋒

血液透析是慢性腎臟病患者的重要治療方法之一，血液透析患者普遍免疫力低下，頻繁往返醫(yī)院導(dǎo)致患者和家屬暴露機(jī)會(huì)增加，透析室人員集中和相對(duì)封閉的環(huán)境使得透析患者成為新冠肺炎的易感人群。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，新冠肺炎患者合并有較高的腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，腎臟損傷成為影響新冠肺炎患者預(yù)后的重要因素之一，亟需加強(qiáng)規(guī)范管理。

為更好地指導(dǎo)全國(guó)腎內(nèi)科醫(yī)師防控新冠肺炎和腎病救治，防范新冠肺炎疫情非常時(shí)期血液透析室聚集性疫情發(fā)生，降低血液透析患者感染風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家腎臟病醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等，在中國(guó)工程院院士、解放軍總醫(yī)院陳香美教授的帶領(lǐng)下組織專家編寫了《血液透析室（中心）防控新型冠狀病毒感染的專家指導(dǎo)意見》《血液透析室（中心）防控新型冠狀病毒感染的關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)（第一版）》《新型冠狀病毒肺炎救治中CRRT應(yīng)用的專家意見》《腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見（2020.2.1版）》《中西醫(yī)結(jié)合腎內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染背景下疫情防控和腎臟疾病診治中的防護(hù)指導(dǎo)意見（2020.2.1試行版）》等五部指導(dǎo)意見（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），以期規(guī)范疫情期間腎病臨床診治，預(yù)防醫(yī)患感染，保障醫(yī)療安全。

加強(qiáng)院內(nèi)感染控制

陳香美教授介紹，《指導(dǎo)意見》首先強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，建議各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委在疫情期間指定部分定點(diǎn)治療醫(yī)院，用于收治新冠肺炎確診或臨床診斷的血液透析患者。對(duì)存在大量疑似新冠肺炎需要透析患者的疫區(qū)，建議當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委指定醫(yī)院收納這部分患者后進(jìn)行觀察和血液透析治療，確診或臨床診斷后再轉(zhuǎn)入定點(diǎn)治療醫(yī)院。被衛(wèi)生行政部門指定為新冠肺炎定點(diǎn)治療醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)轉(zhuǎn)出未確診或未臨床診斷的新冠肺炎透析患者，以保障轉(zhuǎn)入的新冠肺炎患者血液透析治療安全。血液透析室（中心）如出現(xiàn)需要隔離醫(yī)學(xué)觀察的血液透析者，應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的透析治療間進(jìn)行隔離透析。

《指導(dǎo)意見》要求加強(qiáng)院內(nèi)感染控制規(guī)章制度建設(shè)，在執(zhí)行常規(guī)血液透析室（中心）感染控制規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，建議新冠肺炎疫情期間應(yīng)補(bǔ)充執(zhí)行以下規(guī)章制度。一是每日排查報(bào)告制度，透析室應(yīng)將出現(xiàn)的新冠肺炎確診、臨床診斷和疑似病例的透析患者，當(dāng)日上報(bào)所在省級(jí)腎病學(xué)/血液凈化質(zhì)控中心;二是全員去向報(bào)告登記制度;三是全員風(fēng)險(xiǎn)教育和感控培訓(xùn)制度;四是疫情相關(guān)知情同意制度;五是家屬和陪護(hù)的培訓(xùn)宣教制度，包括但不限于疫情、通風(fēng)、手衛(wèi)生、防護(hù)用具使用、呼吸道衛(wèi)生和公共禮儀等。

《指導(dǎo)意見》同時(shí)要求醫(yī)院內(nèi)設(shè)置預(yù)檢分診護(hù)士和護(hù)理員。在崗的接診護(hù)士和護(hù)理員應(yīng)正確佩戴醫(yī)用外科口罩和防護(hù)面罩，正確穿戴隔離服。他們的職責(zé)是測(cè)量并記錄患者體溫，調(diào)查并記錄患者在透析間期移動(dòng)軌跡，以及是否有與新冠肺炎患者、疑似者和隔離醫(yī)學(xué)觀察者的接觸史，詢問透析間期有無乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹痛、腹瀉、呼吸困難等癥狀，對(duì)體溫超過37.3℃、可疑感染新冠肺炎者護(hù)送至發(fā)熱門診等。

陳香美教授介紹，《指導(dǎo)意見》還強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)血液透析室（中心）消毒管理的重要性，建議使用新風(fēng)系統(tǒng)裝置，加強(qiáng)清潔消毒，增加換氣頻率。如發(fā)現(xiàn)疑似或確診新冠肺炎病例應(yīng)立即關(guān)閉空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，采取清洗、消毒措施，經(jīng)檢測(cè)合格后方可重新運(yùn)行。每班次治療后開窗通風(fēng)30分鐘，每天治療結(jié)束后用含氯消毒劑噴霧或紫外線照射等進(jìn)行消毒，每次1小時(shí)以上并做好監(jiān)測(cè)和消毒記錄。環(huán)境物體表面和地面的消毒應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行，機(jī)器、床、餐桌等物體表面和地面采用1000～2000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，機(jī)器、床、餐桌等物體表面和地面如被患者血跡、排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，需先用紙巾等吸濕材料去除可見污染物，再用2000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒并做好記錄。推薦使用非接觸式體溫儀對(duì)透析者和家屬進(jìn)行體溫排查，透析結(jié)束后嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定處置和管理醫(yī)療廢物。

《指導(dǎo)意見》還對(duì)疫情期間醫(yī)護(hù)人員管理提出了具體要求，包括加強(qiáng)全員防控新冠病毒感染知識(shí)培訓(xùn);每日測(cè)2次體溫，體溫異常需及時(shí)上報(bào)并按相關(guān)規(guī)定予以干預(yù)處理;全面落實(shí)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)新冠肺炎預(yù)防措施，接觸患者時(shí)戴外科口罩和護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，建議上下機(jī)操作和醫(yī)學(xué)觀察期透析治療間內(nèi)應(yīng)穿防護(hù)隔離衣。指導(dǎo)意見要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作，疫情期間內(nèi)暫停全員交班制度，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)、微信等形式交接患者病情。處于醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)的工作人員不得上崗，發(fā)生疑似或確診新冠毒肺炎的工作人員需按規(guī)定隔離治療，其密切接觸者要進(jìn)行14天醫(yī)學(xué)觀察。

嚴(yán)格透析患者安全管理

陳香美教授介紹，對(duì)透析患者及其陪護(hù)人員，《指導(dǎo)意見》要求他們?cè)谘和肝鍪遥ㄖ行模┢陂g全程佩戴醫(yī)用外科口罩或KN95口罩，進(jìn)出透析室及更衣前后洗手，透析期間不進(jìn)食，透析前后測(cè)量體溫并記錄在透析治療單上。疫情防控期內(nèi)患者家屬或陪護(hù)人員禁止進(jìn)入透析室，由護(hù)士或護(hù)理員協(xié)助患者更衣和在透析室內(nèi)移動(dòng)。《指導(dǎo)意見》還對(duì)不同情況的患者提出了具體的治療建議。

對(duì)于在透的維持性血液透析患者，建議對(duì)已確診或臨床診斷的新冠肺炎患者，應(yīng)轉(zhuǎn)移并集中到定點(diǎn)治療醫(yī)院，根據(jù)病情需要和醫(yī)療條件進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血液透析治療。對(duì)于疑似新冠肺炎者建議集中收入指定醫(yī)院住院觀察和血液透析治療，如病情許可也可延緩?fù)肝鲋委煟员苊庠擃惢颊咄瞪鐓^(qū)與醫(yī)院，同時(shí)迅速完成患者新冠病毒核酸檢測(cè)和肺部CT檢查，確診或臨床診斷者轉(zhuǎn)入定點(diǎn)治療醫(yī)院，排除新冠肺炎者進(jìn)入醫(yī)學(xué)觀察期。處于醫(yī)學(xué)觀察期的患者如無緊急透析指證，可延緩至醫(yī)學(xué)觀察期結(jié)束后再進(jìn)行透析導(dǎo)入，存在急透析指證的患者可先在急診室進(jìn)行CRRT，醫(yī)學(xué)觀察期患者透析時(shí)應(yīng)與其他患者錯(cuò)開上下機(jī)時(shí)間并安排獨(dú)立的透析治療間，不能與血液傳播類疾病陽(yáng)性區(qū)共用透析治療間，結(jié)束后透析治療間應(yīng)強(qiáng)化消毒。不具備條件的透析室應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系和轉(zhuǎn)診至其他具備條件的透析室。

《指導(dǎo)意見》提出，疫情防控期內(nèi)應(yīng)盡量減少透析患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動(dòng)，原則上不接收其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行轉(zhuǎn)診的透析患者。由于醫(yī)院被征用而導(dǎo)致患者分流的情況應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，暫無規(guī)定的建議被征用醫(yī)院透析室提前主動(dòng)聯(lián)系其他透析中心，盡量做到有計(jì)劃分流。接收分流患者的接診流程可參考新導(dǎo)入患者流程，接收醫(yī)院的透析室應(yīng)了解患者及原透析室所在地流行病學(xué)情況，分流的患者應(yīng)與其他患者錯(cuò)開上下機(jī)時(shí)間并集中安排在一個(gè)區(qū)域。疫情期間擬新導(dǎo)入的透析患者首先要做流行病學(xué)史調(diào)查，擬新導(dǎo)入的透析患者如無絕對(duì)禁忌證應(yīng)優(yōu)先考慮腹膜透析，擬新導(dǎo)入透析的患者判斷為疑似或確診新冠肺炎的應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，并根據(jù)醫(yī)院和患者條件等情況綜合考慮選擇透析模式。維持性血液透析的患者如判斷為新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)較高，則居家治療有更大獲益，可考慮改為腹膜透析;維持性血液透析的患者如已判斷為疑似或確診的，需轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，屬于醫(yī)學(xué)觀察期的應(yīng)在獨(dú)立透析間治療。

CRRT有助降低病亡率

陳香美教授介紹，重癥新冠肺炎患者多存在嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥，在國(guó)家衛(wèi)健委2月3日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中，首次建議對(duì)于合并高炎癥反應(yīng)的新冠肺炎危重癥患者可考慮使用血液凈化治療，CRRT及其他特殊血液凈化治療，如血漿置換、吸附、灌流等對(duì)減輕危重癥患者的高炎性反應(yīng)狀態(tài)有重要的治療價(jià)值。CRRT用于新冠肺炎治療的優(yōu)勢(shì)在于：一是糾正并維持水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提供生命支持;二是清除代謝產(chǎn)物等毒性物質(zhì);三是有效治療容量超負(fù)荷;四是有效控制高熱;五是可改善炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮功能和免疫狀態(tài)。因此，合理應(yīng)用CRRT有利于提高重癥患者救治水平，降低病亡率。

陳香美教授介紹，《新型冠狀病毒肺炎救治中CRRT應(yīng)用的專家意見》建議新冠肺炎 CRRT適應(yīng)證是，合并多器官功能障礙綜合征、膿毒癥或膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等高炎性反應(yīng)患者，嚴(yán)重容量負(fù)荷及乳酸酸中毒等嚴(yán)重的藥物治療難以糾正的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，合并乳酸酸中毒，合并急性腎損傷，需要血液凈化治療，合并新冠肺炎的維持性血液透析患者未行血液透析治療2天以上，合并急性肺水腫、ARDS或SIRS、心力衰竭、重癥胰腺炎等。新冠肺炎CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在難以建立合適的血管通路和難以糾正的低血壓時(shí)應(yīng)慎用。在評(píng)估CRRT適應(yīng)證和禁忌證基礎(chǔ)上，由腎臟專科或ICU醫(yī)師、患者及家屬共同決定是否采用CRRT和開始時(shí)機(jī)。

專家意見提出新冠肺炎CRRT可根據(jù)患者病情采用不同的模式，建議采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH），治療劑量后稀釋20～25 mL/（kg·h），若采用前稀釋治療模式時(shí)，治療劑量應(yīng)增加5%～10%。以嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為治療目的時(shí)，可采用CVVH或連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），并依據(jù)病情程度和治療效果適當(dāng)增加治療劑量。以單純清除嚴(yán)重容量負(fù)荷為治療目的時(shí)，可采用緩慢連續(xù)超濾（SCUF），超濾率一般設(shè)定為2～5 mL/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次 SCUF的超濾液總量不宜超過4 L。以改善炎癥狀態(tài)為治療目的時(shí)，建議采用CVVH。治療嚴(yán)重ARDS時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）治療，合并新冠肺炎的維持性血液透析患者可采用CVVH或CVVHDF，建議治療時(shí)間隔日6～8小時(shí)。

陳香美教授介紹，《指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)CRRT的抗凝治療方案應(yīng)在充分評(píng)估患者凝血狀態(tài)和是否存在抗凝藥物禁忌證的基礎(chǔ)上實(shí)施。合并動(dòng)脈氧分壓<60 mmHg 和/或組織灌注不足（血?dú)馊樗?4 mmol/L）、代謝性堿中毒、高鈉血癥及嚴(yán)重肝功能障礙，為枸櫞酸局部抗凝治療的禁忌證。合并嚴(yán)重肝功能障礙，為阿加曲班的禁忌證。既往存在肝素類藥物過敏或肝素誘發(fā)血小板減少癥，為肝素和低分子肝素的禁忌證。無活動(dòng)性出血、且凝血功能正常或亢進(jìn)的患者，建議選擇肝素或低分子肝素。合并活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，治療前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝藥物。治療前INR<1.5的患者，無枸櫞酸使用禁忌，建議使用標(biāo)準(zhǔn)枸櫞酸抗凝方案;存在使用枸櫞酸禁忌，但無阿加曲班禁忌的患者，可使用阿加曲班抗凝;合并彌散性血管內(nèi)凝血的患者，補(bǔ)充凝血因子和肝素類藥物基礎(chǔ)抗凝治療后，如INR≥1.5，則不用抗凝藥物，INR<1.5可適當(dāng)增加肝素類藥物劑量。

完善門診和病房防控

陳香美教授介紹，腎臟病患者在門診或病房接受臨床診治過程中同樣存在感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，《腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見（2020.2.1版）》中，對(duì)腎內(nèi)科門診和腎內(nèi)科病房防控新冠肺炎提出了具體建議和要求。

《指導(dǎo)意見》就腎內(nèi)科門診做好防護(hù)和篩查提出六點(diǎn)建議：一是腎內(nèi)科醫(yī)生在門診工作時(shí)需按要求嚴(yán)格作好個(gè)人防護(hù)，穿白大衣，戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。二是在門診工作中對(duì)來就診的患者應(yīng)詢問有無流行病學(xué)接觸史，包括是否來自武漢，接觸過武漢人員，接觸過確診新冠肺炎患者等，對(duì)來就診的患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，無接觸史無發(fā)熱者按照常規(guī)診治。三是對(duì)于有發(fā)熱、乏力、干咳的患者發(fā)放醫(yī)用外科口罩，并引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診進(jìn)行排查。對(duì)于高度懷疑新冠肺炎感染者應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診仍考慮為疑似病例的應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。四是對(duì)于發(fā)熱患者合并腎臟病，腎內(nèi)科醫(yī)師需在經(jīng)過充分個(gè)人防護(hù)后前往發(fā)熱門診會(huì)診。五是對(duì)于發(fā)熱患者合并急危重腎臟病，根據(jù)生命體征情況可在發(fā)熱門診或醫(yī)院專用重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行單間隔離治療，腎內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過充分個(gè)人防護(hù)后前往會(huì)診和指導(dǎo)診治。六是外院轉(zhuǎn)診來的急危重癥患者，要首先判定患者有無發(fā)熱和流行病學(xué)接觸史。

《指導(dǎo)意見》就腎內(nèi)科病房做好探視篩查，嚴(yán)格體溫監(jiān)測(cè)提出九點(diǎn)建議。首先，腎內(nèi)科病房的醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員，應(yīng)嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)，所有工作人員必須正確佩戴外科口罩，嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。第二，嚴(yán)格執(zhí)行病房日?qǐng)?bào)制度，逐一檢查全體患者和工作人員情況，每天上午9點(diǎn)前病房負(fù)責(zé)人安排工作人員，向醫(yī)院匯報(bào)昨日8點(diǎn)至今日8點(diǎn)本病區(qū)住院人數(shù)、肺部感染人數(shù)、新增發(fā)熱人員、發(fā)熱患者原因、未確診發(fā)熱人數(shù)及具體情況、發(fā)熱危重患者、發(fā)熱死亡患者情況。第三，如果住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，病房醫(yī)護(hù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，發(fā)熱患者立即單間隔離，啟動(dòng)院內(nèi)專家會(huì)診流程進(jìn)行排查。第四，嚴(yán)格門禁管理，對(duì)進(jìn)入病區(qū)所有人員測(cè)量體溫，體溫升高者拒絕其進(jìn)入病房，并根據(jù)情況建議其回家隔離或去發(fā)熱門診排查。第五，嚴(yán)格住院患者管理，建議填寫《病毒防控特殊時(shí)期住院患者承諾書》，嚴(yán)禁患者私自離開醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員不得允許患者請(qǐng)假外出。第六，限制病房探視，建立定時(shí)定人探視制度，重癥患者原則上限1人陪護(hù)，對(duì)患者、陪護(hù)、探視人員均測(cè)量體溫。第七，加強(qiáng)患者和家屬教育。第八，對(duì)新入院患者在開住院?jiǎn)魏屯ㄖ≡呵耙惶欤仨氃儐柶浣?4天內(nèi)的個(gè)人行程、有無發(fā)熱、有無密切接觸史，如有以上癥狀和經(jīng)歷，禁止住院。排除以上情況者可以收住院，但應(yīng)與已住院患者分住不同病房，密切監(jiān)控14天。第九，病房不加床，降低人員密度，減少疫情發(fā)生及傳播可能性，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)消毒、通風(fēng)、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理。

專家簡(jiǎn)介

陳香美，女，中國(guó)工程院院士，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、國(guó)家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任、解放軍腎臟病研究所所長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中華腎臟病學(xué)會(huì)第七屆、第八屆主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)副主任委員。