新型冠狀病毒肺炎流行期間神經急診流程專家建議

中國人體健康科技促進會神經急診重癥監護專業委員會

自2019年底新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發以來，雖經我國全民抗疫的艱苦努力取得了階段性成果，但國外仍呈上升趨勢，我國輸入型病例仍時有發生，疫情防控任重道遠。為切實有效控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，從千萬就醫患者及家屬中第一時間準確識別出感染患者尤為關鍵。作為醫院急診重要組成部分，神經急診一直戰斗在醫院第一線，肩負著疫情防控的重任，接診的患者常有急性腦血管病、急性顱內感染、急性癥狀性癲癇發作以及各種慢性病神經系統急性受累及失代償癥狀發生。急診患者的不可限制、無法預料和需要緊急處置等特點，再加上接診環境的限制，作為患者及陪護家屬的第一接觸者，神經急診醫生首先要做好自身防護，并能在緊急救治的同時快速識別出傳染性疾病的隱患，是使疫情得到有效控制的核心，更是保證疫情不在院內擴散的關鍵，從而確保醫院神經急診醫療服務體系在危機面前正常運行。同時根據疫情變化，及時調整防護級別。

鑒于以上，中國人體健康科技促進會神經急診重癥監護專業委員會會同有關專家在前期疫情防控經驗的基礎上，分別在接診、搶救、外出轉運、綠色通道等工作流程形成共識，供廣大同行參考并在實踐中改進。

1 神經急診接診工作流程

1.1 醫務人員自我防護 （1）急診醫護人員均應接受COVID-19預防與控制管理的培訓［1］。（2）醫護人員進入急診工作前接受體溫檢測并記錄，如體溫＞37.3 ℃，應暫停醫療活動，進一步排查原因。醫護人員應關注自己的呼吸道癥狀，如有咳嗽、發熱等需主動報告。（3）急診醫護人員防護裝備：穿工作服、戴工作帽、戴乳膠手套、戴醫用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性隔離衣等。（4）接觸疑似或確診COVID-19患者，醫護人員應提升防護級別：穿一次性醫用防護服、戴醫用防護口罩、護目鏡，穿長筒鞋套，戴乳膠手套。接觸COVID-19患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時：戴清潔手套，脫手套后洗手?？赡苁艿紺OVID-19患者血液、體液、分泌物等噴濺時：穿防滲隔離衣。（5）做好手衛生，每次接觸患者后須進行徹底的清洗和消毒，嚴格按照《醫務人員手衛生規范WS/T313-2019》［2］執行。（6）接診完后，嚴格按照防護用品穿脫程序脫防護裝備，禁止穿著防護裝備離開污染區，以避免各個分區的交叉污染。

1.2 接診流程 （1）就診前篩查程序：要求就診患者和家屬佩戴口罩，分診護士為患者及家屬測體溫篩查，詳細詢問患者及家屬14 d內有無發熱、咽痛、咳嗽等COVID-19相關癥狀及有無與COVID-19確診或疑似患者接觸史。排除發熱及接觸史、地區史方可進入神經急診候診區域。若發現發熱、流行病學史或相關癥狀患者，為患者做好防護后，將患者帶至發熱門診進行篩查［3-5］。（2）評估和診斷：評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。對來自有病例報道地區旅行史或居住史的患者，除神經科疾病的相關檢查外，行肺部CT檢查。（3）對于急危重癥合并發熱，無法轉至發熱門診者，在急診設置隔離區域就地隔離，啟動院內會診及相應檢查，如排除COVID-19后可繼續神經急診的常規診治。（4）對于經院內會診后考慮疑似COVID-19患者，立即報告相關職能部門，按標準流程啟動新型冠狀病毒核酸檢測。如需要卒中綠色通道/急診救治工作，在救治完畢后收入感染科隔離病房，同時安排神經科專科醫師專人定期到隔離病房查房［3-5］。（5）對確診COVID-19患者，嚴格按照COVID-19患者的處理流程轉運至定點醫院接受治療。

1.3 注意事項 （1）救治患者和醫護人員防護并重。（2）首診負責制，設立神經急救小組，由神經急診一線、二線、三線組成，最高職稱醫師為組長，切實做好救治工作。（3）開展多學科協作，建立由感染、呼吸、ICU、影像等多學科參與的救治、會診、轉診等協調機制。

2 神經急診搶救室工作流程

保證搶救室室內空氣流通，消毒措施和間隔嚴格按照《醫院空氣凈化管理規范WS/T368—2012》［6］進行。因地制宜、合理布局，嚴格劃分污染區、潛在污染區和清潔區。在污染區、潛在污染區和清潔區之間設立緩沖區。各區域張貼醒目標識，防止誤入。盡量創造條件設立單人間隔離區域［6-7］。

按三級防護準備物資，包括工作服、一次性隔離衣、防護服、工作帽、醫用外科口罩、防護口罩、全面型呼吸防護器、護目鏡/防護面屏、乳膠手套、鞋套，保障防護物資按需分配，專人管理，定點放置。

嚴格落實標準預防，強調患者、陪同人員與醫務人員之間的雙向防護，做好手衛生，不要隨意觸摸眼睛和鼻黏膜。日常診療活動中可采用一級防護。與高風險/潛伏期患者密切接觸時及接診時，采用二級或三級防護。

所有就診患者必須認真篩查COVID-19風險，再次認真追問患者和家屬的流行病學接觸史，強調隱瞞病史的法律責任，并簽署疫情防控告知書。每例患者留固定陪護人員1名，家屬需佩戴口罩，配合測量體溫，如實提供有無去過疫區及高危人群接觸史。

再次認真詢問有無呼吸道癥狀或發熱病史，并核查血常規、胸部CT和新型冠狀病毒核酸檢查結果。建議患者行腦部影像學檢查同時行胸部CT平掃，并注意胸部CT是否有COVID-19的表現，必要時復查。

盡量創造條件設立新收患者獨立病房，確認排除COVID-19后，按照急診搶救室工作流程安排救治。

如發現疑似COVID-19患者，應當立即進行單人間隔離治療，提升防護至三級防護級別，院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似患者，在2 h內進行網絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉運安全前提下立即將疑似患者轉運至定點醫院。有條件時，密切接觸的陪護人員也應作COVID-19排查。

確診COVID-19患者在確保轉運安全前提下轉入定點醫院感染科隔離病房。轉出后對搶救區域物品表面、地面進行消毒清潔及空氣消毒。

疑似/確診COVID-19患者緊急情況下如需床旁搶救，參與搶救人員必須采用三級防護措施，創造條件在具備隔離設施的單間進行，術后房間嚴格消毒。如確需急診手術，應充分知情同意后，在符合嚴格隔離條件的負壓手術間開展。不推薦防護條件不達標的情況下，進行急診治療。

疫情期間醫護人員接觸患者后應密切監測，避免交叉感染風險。意外接觸過疑似/確診患者的手術人員，按密切接觸者嚴格隔離處理。

3 神經急診外出檢查、住院和離院工作流程

3.1 外出檢查 （1）在疫情期間，神經急診患者外出進行檢查時應對患者的COVID-19診斷的可能性和傳播風險進行評估，以確定對轉運人員的暴露風險，進行相應最低級別以上的防護。（2）COVID-19確診和疑似患者應轉至發熱門診處理。建議根據有無流行病學史或臨床表現，將其他患者分為有表現（有流行病學史或臨床表現中任一條，但不滿足COVID-19確診和疑似診斷標準）未排除、無表現未排除和無表現已排除3大類，以是否有開放氣道或需要做開放氣道的操作將傳播風險進行分組。轉運人員（包括醫生、護士、護工、家屬等）和進行檢查的技術人員的暴露風險建議見表1。（3）對于有表現未排除COVID-19的患者，外出檢查建議設置專門的通道，有條件時設置專門的檢查室，在檢查之后技術人員應對檢查室進行物品及環境消毒。

表1 神經急診患者外出檢查轉運人員暴露風險級別建議Table 1 Recommendations on the exposure risk level of neurological emergency personnel about transferring patients

3.2 住院和離院 （1）在疫情期間，神經急診患者住院收治科室或離院應根據患者COVID-19診斷是否明確以及神經系統疾病診斷、嚴重程度和是否需要緊急處理而決定。急診患者可能存在其他危急的基礎疾病，掩蓋COVID-19的表現，應提高警惕，必要時邀請相關專家會診排查［3-5］。（2）COVID-19確診和疑似患者應收治定點醫院。其他患者也分為有表現（有流行病學史或臨床表現中任一條，但不滿足COVID-19確診和疑似診斷標準）未排除、無表現未排除和無表現已排除3大類，神經系統疾病診斷分為排除、有但無須急診處理、有且需急診處理3大類。神經急診患者的收治科室或離院決定建議見表2。轉運過程中的暴露風險評估和防護級別參照外出檢查時的要求［8］。

表2 神經急診患者住院收治科室和離院建議Table 2 Recommendations on admission or discharge of neurological emergency patients

4 神經急診卒中綠色通道工作流程

4.1 卒中綠色通道院內救治流程 （1）如就診醫院有獨立的針對發熱/疑似/確診患者使用的專用CT檢查室，且發熱/隔離病房符合靜脈溶栓治療條件，以上可疑患者可在發熱門診繼續進行卒中綠色通道救治工作，其診治應由卒中綠色通道醫師及感染科醫師共同進行［3-5］。（2）如就診醫院無獨立專用CT檢查室，經評估患者其他情況均符合靜脈溶栓指征，在患者生命體征平穩，病情允許情況下，建議轉運至具備溶栓能力的COVID-19定點醫院繼續診治。（3）預檢暫排除COVID-19的卒中患者，由神經內科急診醫師/卒中綠色通道醫師接診，詳細詢問病史、查體，嚴格掌握靜脈溶栓適應證及禁忌證，并補充詢問COVID-19相關流行病學史及有無發熱/呼吸道癥狀。（4）卒中綠色通道檢查項目包括血常規、血糖、凝血功能、急診生化、顱腦CT、胸部CT，為了避免交叉感染，綠色通道患者應盡量減少移動，在顱腦CT檢查的同時行胸部CT檢查。（5）在COVID-19疫情時期對于急性卒中的治療應以安全為前提，原則上對患者到院至靜脈溶栓用藥時間（door to needle time，DNT）不做過多要求，對于輕型非致殘性卒中患者，建議在充分權衡患者可能的獲益和風險下謹慎溶栓。（6）卒中綠色通道患者建議單間診療，靜脈溶栓應在急診專用診室進行，溶栓期間監測生命體征（包括血氧飽和度）及神經系統癥狀體征。無須進一步介入治療的患者，根據檢驗及影像結果排除COVID-19后收入卒中病房或緩沖病房，并建議入院后單間隔離。（7）高度懷疑大動脈閉塞的患者，由神經內科、神經外科/介入科、感染科/呼吸科醫師共同評估，應更加嚴格地把握手術適應證，充分權衡手術獲益。如各項檢查可排除COVID-19，按照正常患者手術程序開展介入治療。疑似/確診COVID-19需進行介入治療的患者，應在指定負壓導管間或專用導管間進行手術。（8）如就診醫院沒有以上救治條件，建議按轉運要求轉至衛生健康委員會指定的COVID-19定點救治且有卒中救治能力的醫院。

4.2 卒中綠色通道相關人員防護 卒中綠色通道醫護人員在急診區域時，建議二級防護級別：穿工作服、戴工作帽、戴乳膠手套、戴醫用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性隔離衣。接診疑似/確診COVID-19患者或遇有密切接觸史患者時，應提升至三級防護級別：戴醫用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性醫用防護服、戴一次性乳膠手套、穿長筒鞋套。

附：

暴露風險與分級防護：應根據暴露風險進行分級，即低風險（對應一般防護或一級防護）、中風險（對應一級防護）、高風險（對應二級防護）、極高風險（對應三級防護）。

一級防護：（1）嚴格遵守標準預防的原則。（2）嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。（3）工作時應穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫用外科口罩，必要時戴乳膠手套。（4）嚴格執行手衛生。（5）離開隔離區域時進行個人衛生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

二級防護：（1）嚴格遵守標準預防的原則。（2）根據傳播途徑，采取飛沫隔離與接觸隔離。（3）嚴格遵守消毒、隔離的各項規章制度。（4）進入隔離病房、隔離病區的醫務人員必須戴醫用防護口罩，穿工作服、隔離衣和/或醫用防護服、鞋套，戴手套、工作帽，必要時戴護目鏡或防護面屏。嚴格按照清潔區、潛在污染區和污染區的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意口腔、鼻腔黏膜和眼結膜的衛生與保護。

三級防護：三級防護是在二級防護基礎上，加戴正壓頭套或全面型呼吸防護器。

本文無利益沖突。

《新型冠狀病毒肺炎流行期間神經急診流程專家建議》編寫專家組：

執筆：馬青峰，高岱佺

制定專家（排名不分先后）：車春暉（福建醫科大學附屬協和醫院）；鄧文靜（鄭州大學第一附屬醫院）；吳永明（南方醫科大學南方醫院）；張運周（首都醫科大學宣武醫院）；馬青峰（首都醫科大學宣武醫院）；高岱佺（首都醫科大學宣武醫院）；張家堂（解放軍總醫院第一醫學中心）；孟強（云南省第一人民醫院）；安紅偉（柳州市中醫醫院）；楊中華（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；梁成（蘭州大學第二醫院）；王培福（航天中心醫院）；徐依成（航天中心醫院）；曹紅梅（西安交通大學第一附屬醫院）；馬聯勝（山西醫科大學第一醫院；馮慧宇（中山大學附屬第一醫院）；常虹（內蒙古自治區人民醫院）；石秋艷（華北理工大學附屬醫院）