青海高原地區不同海拔世居藏族和漢族慢性心力衰竭患者血清N末端腦鈉肽前體、超敏C反應蛋白及炎性因子水平變化及其與預后的關系研究

祝存奎，朱芳一，戴婧，鄧勇，馬生龍，劉楠楠，馬元風，厙廣東，霍建霞，桑明敏，張生紅，馬旭蓮

心力衰竭是由高血壓、冠心病等引起的心血管疾病［1］，其已成為全球發病率和病死率最高的疾病之一。隨著病情發展，心力衰竭患者心肺功能日益衰竭，嚴重影響患者生活質量、威脅生命安全［2-4］。高原地區的低壓、低氧、寒冷、干燥等獨特的氣候特征使心力衰竭的患病率升高［5］，且患者預后較差［6］。有研究表明，心力衰竭患者血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及炎性因子水平異常［7-9］，但對不同海拔世居藏族、漢族人群心力衰竭患者血清NT-proBNP、hs-CRP及炎性因子水平研究的報道較少。本研究旨在探討青海高原地區不同海拔世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、hs-CRP、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6））水平變化及其與預后的關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月—2015年6月于青海省心腦血管病專科醫院住院治療及高原健康體檢中心體檢的藏族、漢族慢性心力衰竭患者180例，均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》［10］和《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［11］中的慢性心力衰竭診斷標準。納入標準：（1）生活在1 800～3 000 m、3 001～4 000 m及＞4 000 m的患者；（2）年齡＞18歲。排除標準：（1）伴發昏迷或嚴重感染者；（2）合并嚴重先天性心臟病或瓣膜病者；（3）近1個月內發生急性心肌梗死、終末期腎病者。本研究經青海省心腦血管病專科醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 收集所有患者的性別、年齡、體質量、血壓、紐約心臟病協會（NYHA）分級［5］、高血壓、糖尿病、冠心病、高原性心臟病、慢性腎衰竭、貧血、居住海拔高度、民族等。

1.2.2 血清NT-proBNP、hs-CRP水平 采集所有患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）［11］檢測血清NT-proBNP、hs-CRP水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.2.3 血清TNF-α、IL-6水平 采集所有患者空腹靜脈血5 ml，4 ℃ 820 r/min離心10 min（離心半徑50 mm），留取血清并置于-80 ℃冰箱中保存待測，采用ELISA檢測血清TNF-α、IL-6水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.3 隨訪 對所有患者進行6月一次的上門隨訪或電話隨訪，共隨訪3年，記錄患者生存情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后的影響因素分析采用多因素Cox比例風險回歸分析；繪制Kaplan-Merier生存曲線以評價青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者生存情況。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同海拔、民族患者一般資料及血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較 不同海拔、民族患者的舒張壓及血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α水平及不同海拔患者IL-6水平比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；不同海拔、民族患者的男性比例、年齡、體質量、收縮壓及不同民族患者IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1～2）。

2.2 不同臨床特征患者隨訪3年生存率比較 隨訪3年共有140例患者生存。不同性別、年齡、民族慢性心力衰竭患者3年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 不 同 NYHA分 級、NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、IL-6、海拔及有無高血壓、糖尿病、冠心病、高原性心臟病、慢性腎衰竭、貧血慢性心力衰竭患者3年生存率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后影響因素分析 以NYHA分級（賦值：Ⅰ級=0，Ⅱ級=1，Ⅲ級=2）、高血壓（賦值：有=0，無=1）、糖尿病（賦值：有=0，無=1）、冠心病（賦值：有=0，無=1）、高原性心臟病（賦值：有=0，無=1）、慢性腎衰竭（賦值：有=0，無=1）、貧血（賦值：有=0，無=1）、NT-proBNP（賦值：≥258 ng/L=0，＜258 ng/L=1）、hs-CRP（ 賦 值： ≥ 10 mg/L=0，＜10 mg/L=1）、TNF-α（賦值：≥32 ng/L=0，＜32 ng/L=1）、IL-6（賦值：≥28 ng/L=0，＜28 ng/L=1）、海拔（賦值：1 800～3000 m=0，3 001～4000 m=1，＞4000 m=2）和民族（賦值：漢族=0，藏族=1）為自變量，預后為因變量（賦值：生存=1，死亡=2）進行多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，NYHA分級、高血壓、糖尿病、冠心病、高原性心臟病、NT-proBNP、TNF-α及海拔是青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 不同海拔患者一般資料及血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較Table 1 Comparison of general information，serum levels of NT-proBNP，hs-CRP，TNF-α and IL-6 in patients with different living altitude

表2 不同民族患者一般資料及血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較Table 2 Comparison of general information，serum levels of NT-proBNP，hs-CRP，TNF-α and IL-6 in patients with different nationalities

2.4 生存分析 Kaplan-Merier生存曲線分析結果顯示，血清NT-proBNP水平＜258 ng/L患者3年累積生存率高于血清NT-proBNP水平≥258 ng/L者，差異有統計學意義（χ2=7.824，P＜0.05，見圖 1A），血清TNF-α水平＜32 ng/L患者3年累積生存率高于血清TNF-α水平≥32 ng/L者，差異有統計學意義（χ2=13.817，P＜0.01，見圖1B）；不同海拔患者3年累積生存率比較，差異有統計學意義（χ2=55.445，P＜0.01，見圖1C）。

表3 不同臨床特征患者隨訪3年生存率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of three-year survival rate in patients with different clinical characteristics

表4 青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后影響因素的多因素Cox比例風險回歸分析Table 4 Multivariate Cox proportional hazards regression analysis on influencing factors of prognosis in Zang and Han nationality chronic heart failure patients in Qinghai Plateau

3 討論

心力衰竭是世界范圍內的主要死亡原因之一［12］，且隨著醫療技術的進步，心力衰竭發病率逐年上升、病死率逐年下降［13］。心力衰竭發生的主要原因為心肌損傷和心臟負荷增大，均使室壁應力增加，心室重量、大小和形狀隨之發生不可逆的改變，且心室發生重塑，進而導致心肌結構和功能發生變化。有研究表明，慢性心力衰竭患者發病率與種族［14］和海拔［15］有關，且患者血清NT-proBNP［16］、hs-CRP［8］及炎性因子［17］水平異常。相關研究表明，慢性心力衰竭患者血清TNF-α水平升高會導致心肌細胞肥大、變形，繼而心室發生擴張，產生重構，加重心臟功能障礙［18］。hs-CRP與心血管疾病有關，可作為心血管疾病的獨立危險因素，在心血管疾病的診斷及預后中也具有重要價值。NT-proBNP具有t1/2長、靈敏度高、穩定性好等優點，且其與心室壁壓力、心功能、心肌缺血程度和左心室重構有關，目前亦被認為是評價冠心病、心力衰竭危險分層、病情嚴重程度和預后的重要生化標志物，并與NYHA心功能分級呈正相關［19］。本研究結果顯示，不同海拔、民族患者的收縮壓、舒張壓及血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平間有差異，且高海拔患者血清NT-proBNP、hs-CRP及TNF-α、IL-6水平高于低海拔，漢族患者血清NT-proBNP、hs-CRP及TNF-α、IL-6水平高于藏族，提示青海高原地區不同海拔世居藏族、漢族人群慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、hs-CRP和炎性因子水平有關，與既往研究結果一致［20-21］。

圖1 不同血清NT-proBNP、TNF-α水平及海拔青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者的Kaplan-Merier生存曲線Figure 1 Kaplan-Merier survivorship curves for Zang and Han nationality chronic heart failure patients with different serum level of NT-proBNP，of TNF-α and living altitude in Qinghai Plateau

本研究經多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，NT-proBNP、TNF-α及海拔是青海高原地區心力衰竭患者3年生存的獨立影響因素。分析其原因如下：（1）NT-proBNP是公認的心力衰竭的診斷標準，在心臟搏出量不變的情況下，心室前負荷越大，心室舒張末期容積越大，心肌受牽拉力度增加，NT-proBNP水平也會相應升高，且在治療后其持續升高，將預示患者預后死亡風險越大。金懷雙等［22］研究表明NT-proBNP水平和心率變異性（HRV）各項時域指標均對慢性心力衰竭患者診斷、治療及預后具有重要臨床應用價值。韓萍等［23］研究結果顯示，慢性心力衰竭患者的心功能與NT-proBNP水平有關，且心功能越差NT-proBNP水平越高，與周華三［24］、朱信坤［25］的研究結果一致。（2）超聲心動圖提示部分嚴重感染心力衰竭患者會出現心肌抑制，包括收縮功能和舒張功能的下降；而炎性因子可損傷心肌進而釋放NT-proBNP，導致血流動力學負荷過重使心肌產生TNF-α，而TNF-α亦可降低心肌細胞的收縮力，擴張心室，造成心肌肥大，影響心功能［26］。（3）高原地區因獨特的氣候特點（包括低壓、低氧、寒冷、干燥、強烈的紫外線輻射等）必然使機體發生一系列變化以適應相應環境，如缺氧刺激交感神經活動、通氣、心率、心肌收縮力和心搏出量［27］，這些機制導致血流動力學負荷增加，并有可能誘發急性心臟失代償。且高海拔可激活交感腎上腺系統和呼吸性堿中毒等［28］。本研究經Kaplan-Merier生存分析結果顯示，NT-proBNP＜258 ng/L患者3年累積生存率高于NT-proBNP≥258 ng/L，TNF-α＜32 ng/L患者3年累積生存率高于TNF-α≥32 ng/L水平，且不同海拔患者3年累積生存率比較有統計學差異，提示青海高原地區不同海拔世居藏族、漢族人群慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、TNF-α水平以及海拔越高患者病死率越高。

綜上所述，青海高原地區海拔越高則世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平越高，且漢族患者高于藏族患者；高血清NT-proBNP、TNF-α水平及高海拔是青海高原地區世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后不良的危險因素；但本研究樣本量有限、隨訪時間較短且未能界定出血清NT-proBNP、TNF-α水平預測青海高原地區不同海拔世居藏族、漢族慢性心力衰竭患者預后的界值，結果及結論仍有待擴大樣本量聯合多中心進一步證實。

志謝：感謝青海省心腦血管病專科醫院內科二病區全體護士在標本收集過程中所付出的勞動，感謝青海省心腦血管臨床醫學研究中心工作人員為本研究提供的部分設備支持及技術指導！

作者貢獻：祝存奎進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；朱芳一、馬生龍進行研究的實施與可行性分析；劉楠楠、馬元風、張生紅、馬旭蓮收集數據；厙廣東、霍建霞、桑明敏進整理數據；祝存奎、朱芳一、戴婧、鄧勇進行統計學處理；祝存奎、厙廣東撰寫論文。

本文無利益沖突。