循證護理實踐規范抗凝劑皮下注射對腦卒中患者發生皮下出血的影響及其影響因素研究

段艷芹，陳娟，趙鈺

腦卒中是臨床常見腦血管疾病之一，是導致老年人殘疾、死亡的重要原因，已嚴重危害居民生命安全［1］。腦卒中患者易出現下肢靜脈血栓，尤其是下肢癱瘓患者［2-5］。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多學科領域且起病隱匿，病情危急，是導致患者死亡的重要原因［6-7］。

低分子肝素鈣是一線抗凝藥物，是預防靜脈血栓用藥的“金標準”［8-9］。而低分子肝素經皮下注射較常見的不良反應為局部皮下出血，會給患者帶來一定的身心痛苦甚至影響到治療效果。因此，有必要加強對皮下出血的控制。本研究參照國內外指南和相關醫療機構推薦的方法［6，9-10］對腦卒中患者進行規范注射低分子肝素鈣，并分析腦卒中患者皮下出血的發生情況及其影響因素，為臨床減少皮下出血的發生提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法選取2017年5—10月于淮北市人民醫院行皮下注射低分子肝素鈣的腦卒中患者96例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［11］中的腦卒中診斷標準。納入標準：（1）血小板計數、凝血酶時間在參考范圍者；（2）無血液系統及其他嚴重軀體疾病者；（3）腹部皮膚未見明顯瘀斑、硬結及皮膚病者；（4）自愿配合本研究者。排除標準：（1）合并凝血功能異常者；（2）急性腦卒中出血期者；（3）腹部有瘢痕影響注射或未在腹部注射者。本研究經淮北市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 循證護理實踐規范抗凝劑皮下注射 （1）采用邵逸夫醫院設計的皮下注射抗凝劑腹部定位卡（專利號：ZL201220582247.5）［12］。（2）注射部位界定：臍周上下5～10 cm，避開臍周1～2 cm，每次間隔2 cm并按數字順序進行皮下注射。（3）注射方法：低分子肝素鈣注射液預灌裝（河北正定常山生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H20063910），預留0.1 ml氣體，注射時針頭朝下空氣彈至上方，左手拇食、示指捏起腹部皮膚形成皮膚皺褶，右手持注射器，在皺褶頂部垂直注射，不抽回血。（4）注射時間：推注時間10 s，停留10 s，直接拔針不按壓，若有明顯出血按壓3～5 min，2次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料收集 采用自行設計的一般資料問卷收集患者一般資料，其包括性別、年齡、文化程度、體質指數（過低、正常、超重、肥胖）、腹部皮膚褶皺厚度、抗凝劑用藥史、聯合使用抗凝劑、是否使用腰帶、有無其他部位出血、患者體位及纖維蛋白原（升高、正常、降低）、D-二聚體（升高、正常、降低）。收集內容均是在前期檢索文獻中涉及的可能是皮下注射出血的影響因素。

1.3.2 腹部皮膚褶皺厚度測量方法 矚患者取仰臥位，在臍水平右側1 cm處用左手拇指和示指輕輕提拉腹部皮膚及皮下脂肪，右手握皮褶厚度計，將皮褶厚度計卡角兩端插進提拉起的皮皺兩側至底部，卡角兩端與皮膚緊貼進行測量，同一部位測量兩次，取均值。由培訓的人員負責測量，其中固定由一人操作，另一人負責記錄，以減少人為因素造成的誤差［13］。正常成年男性腹部皮膚這褶皺厚度為5～15 mm，＞15 mm為肥胖，＜5 mm為消瘦；正常成年女性腹部皮膚皺壁厚度為12～20 mm，＞20 mm為肥胖，＜12 mm為消瘦。

1.3.3 皮下出血診斷標準 根據皮下出血的直徑大小及伴隨情況分為瘀點：出血＜3 mm；紫癜：出血3～5 mm；瘀斑：出血＞5 mm；血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起［14］。

1.4 統計學方法 數據由研究組成員雙人錄入到EpiDate數據庫，第三人檢查數據的完整性和準確性，導入SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料分析采用χ2檢驗；皮下出血的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗凝劑皮下注射皮下出血發生情況 96例患者中14例出現皮下出血，其中瘀點9例，紫癜2例，瘀斑2例，血腫1例，皮下出血發生率為14.6%。

2.2 皮下出血的單因素分析 不同性別、年齡、體質指數、腹部皮膚褶皺厚度及聯合使用抗凝劑患者皮下出血發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同文化程度、體位、纖維蛋白原、D-二聚體及有無抗凝劑用藥史、使用腰帶、出現其他部位出血患者皮下出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 腦卒中患者抗凝劑皮下注射皮下出血影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Single factor analysis of subcutaneous hemorrhage after subcutaneous injection in stroke patients

2.3 多因素Logistic回歸分析 以皮下出血為因變量，以表1中有統計學差異的指標為自變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、年齡、體質指數、腹部皮膚褶皺厚度、聯合使用抗凝劑不是患者抗凝劑皮下注射皮下出血的影響因素（P＞0.05，見表3）。

表2 腦卒中患者抗凝劑皮下注射皮下出血影響因素的賦值表Table 2 Variable assignment on influencing factors on subcutaneous hemorrhage in patients with cerebral apoplexy after subcutaneous injection

表3 腦卒中患者抗凝劑皮下注射皮下出血影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of subcutaneous hemorrhage in patients with cerebral apoplexy after subcutaneous injection

3 討論

皮下出血會造成患者疼痛、恐懼心理，影響皮下注射依從性。因此，注射前應對患者進行綜合評估，精準制定個性化治療方案，規范注射，對皮下出血高危因素的患者進行提前干預，全程護理，減少皮下出血發生率，提高患者就醫依從性。

3.1 規范抗凝劑皮下注射可降低皮下出血發生率 本研究結果顯示，規范抗凝劑皮下注射的腦卒中患者皮下出血發生率為14.6%，低于常規注射方法的26.1%［12］；可能是因本研究采用邵逸夫醫院循證護理實踐規范抗凝劑皮下注射［10］，并對護士進行規范注射培訓考核，保證了注射的同質化及規范化，同時也有效降低了患者皮下出血的發生率。

研究表明，腦卒中患者活動量降低，深靜脈血栓形成的發生率升高［15-17］，尤其是因腦卒中導致下肢癱瘓的患者［5，16-17］。護士與患者接觸時間最長，是病情觀察的主體，尤其對進行藥物治療的高危腦卒中患者更應規范護理技術操作，以減少深靜脈血栓的發生。

3.2 不同性別、年齡腦卒中患者皮下注射后皮下出血的發生率 既往文獻證實，高齡既是血栓栓塞的危險因素也是抗凝劑皮下注射皮下出血的危險因素。老年人隨著年齡的增加，肌肉質量下降，體內水分減少，身體脂肪增加，皮下注射不良反應的發生率越高［18］。本研究結果顯示，96例患者中出現皮下出血14例，年齡均＞60歲。老年人中尤其是女性患者更易出現皮下出血，可能是因為組織疏松，血管壁脆性增加，而老年女性的雌激素分泌減少導致血管組織中膠原蛋白減少，組織彈性降低，對毛細血管的結構有一定的負面影響［18］。本研究結果顯示，不同年齡間有統計學差異，女性患者皮下出血發生率高于男性，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡不是腦卒中患者皮下注射發生皮下出血的影響因素，提示性別、年齡與腦卒中患者皮下注射發生皮下出血有關，但不是皮下出血的影響因素。與既往研究結果不一致的原因可能與本研究納入的樣本量及統計學方法有關。因此，臨床的相關研究更應該規范統計學方法，并在工作中重點關注規范注射的同質性，做好具體預防措施，并發展出集束化預防策略，減少皮下注射并發癥的發生。

3.3 不同體質指數和腹部皮膚褶皺厚度腦卒中患者皮下注射后皮下出血的發生率 有研究指出，肥胖患者皮下注射形成瘀斑的發生率較高［19］，可能是因為肥胖患者脂肪組織的堆積會導致皮下的血流量相對減少，血流速度減慢，而皮下注射會增加皮下脂肪組織的壓力，進而減少藥物吸收速度，因此易形成瘀斑。胡大一等［9］指出，低分子肝素在預防血栓形成時的治療量應根據患者體質量進行調整，應當注意體質量＞150 kg的肥胖患者，因這部分患者計算用藥量較困難，可能出現低分子肝素用量不足或過量，因此應加強臨床觀察。本研究結果顯示，不同體質指數、腹部皮膚褶皺厚度腦卒中患者皮下出血發生率有統計學差異，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，體質指數、腹部皮褶皺厚度不是腦卒中患者皮下注射皮下出血的影響因素，因此在后期研究中可以從血管B超或毛細血管網受壓變化的角度進行研究，確認其是否為影響因素。

3.4 聯合使用抗凝劑腦卒中患者皮下注射皮下出血的發生率 本研究中有86例患者應用阿司匹林聯合氯吡格雷等抗血小板藥物，14例患者出現皮下出血?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》［11］中指出對于未接受靜脈溶栓治療的輕型腦卒中患者〔美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3分〕在發病24 h內應盡早啟動雙重抗血小板治療，但患者在用藥期間可能會出現注射部位輕度出血癥狀［6］。因此應加強臨床醫生培訓，做好抗凝劑的規范使用，減少不必要的聯合用藥。本研究結果顯示，有無聯合使用抗凝劑患者皮下出血發生率間有統計學差異，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，聯合使用抗凝劑不是腦卒中患者皮下注射皮下出血的影響因素。分析其與以往研究結果不同的原因可能是隨著抗凝劑規范治療和各種指南的出臺，抗凝劑的使用越來越精準，在一定程度上避免了不良反應的發生。

綜上所述，循證護理實踐規范抗凝劑皮下注射可降低腦卒中患者皮下出血的發生，其中性別、年齡、體質指數、腹部皮膚皺褶厚度、聯合使用抗凝劑與患者皮下出血發生率有關，但不是其影響因素。本研究樣本量小，單中心研究，結果結論可能出現偏倚，因此應進一步規范科研設計，嚴格護理人員同質性操作，擴大樣本量，對所有涉及患者的資料信息進行分析，以期發現更多可能的影響因素。

作者貢獻：段艷芹進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；陳娟、趙鈺進行試驗實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。