神經內鏡手術與顯微鏡手術對高血壓基底節區腦出血患者預后的影響比較

（遼寧省葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125000）

高血壓腦出血是一種常見的、嚴重危害人類健康的疾病，其中最常見部位為基底節區腦出血[1]。多數患者由于顱內壓升高對腦組織造成不良影響，如不采取及時有效的治療，易導致患者死亡，探索一種能夠降低手術創傷且療效可靠、并發癥少的方法已日漸緊迫[2]。治療高血壓基底節區腦出血的常用方法是顯微鏡下血腫清除術，目前已獲得顯著療效，顯微鏡下血腫清除術能夠有效的將顱內血腫清除，并進行止血，但其創傷較大，對患者的預后不利。近年來隨著微創神經外科的發展，神經內鏡技術不斷進步，神經內鏡手術具有創傷小、手術時間短、可在直視下將血腫清除的優勢，在臨床用于治療高血壓腦出血已成為一種重要的外科治療方式。鑒于此，本研究旨在探討神經內鏡手術與顯微鏡手術對高血壓基底節區腦出血患者預后的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經我院醫學倫理委員會批準，選擇2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血壓基底節區腦出血患者作為研究對象，行神經內鏡手術的患者分入A組，共計46例。行顯微鏡手術的患者分入B組，共計46例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。A組男24例，女22例；年齡52～72歲，平均年齡（65.23±2.48）歲；血腫量30～50 mL，平均血腫量（37.97±3.12）mL；哥斯拉昏迷評分（GCS）7～14分，平均（10.31±1.28）分；血腫位置：左側25例，右側21例；手術時機5～28 h，平均（16.32±6.23）h。B組男25例，女21例；年齡51～71歲，平均年齡（66.46±2.74）歲；血腫量30～55 mL，平均血腫量（38.97±3.26）mL；GCS評分6～14分，平均（10.15±1.32）分；血腫位置：左側23例，右側23例；手術時機6～30 h，平均（16.58±6.42）h。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準。納入標準：①經顱腦CT診斷確診為高血壓基底節區腦出血；②術前未發生腦疝；③發病時伴有血壓升高。排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能障礙；②使用抗凝劑導致腦出血；③不配合治療；④其他疾病造成腦出血。

1.3 方法：術前根據顱腦CT定位血腫位置，兩組均采用全身麻醉的手術方式。A組使用德國STORZ神經內鏡系統及相應手術器械。患者仰臥位，以冠狀縫前1 cm，患側旁開3～4 cm為中心點，平行于中線做一直行切口長4～5 cm，逐層切開頭皮及皮下，分離骨膜，乳突牽開器牽開，暴露顱骨，動力系統銑除骨瓣形成2～3 cm骨窗，放射狀剪開硬膜并懸吊之，皮層選擇無血管區，按照CT定位確定穿刺方向，腦穿針試穿血腫無誤后，使用腦造通球囊導管套件，沿穿刺方向柔性牽開皮層，置入透明工作鞘至血腫中下部。蛇形牽開器固定工作鞘后，置入神經內鏡，內鏡視野下，使用吸引器緩緩吸除血腫，如遇出血可用雙極電凝止血或者單極電凝觸碰吸引器傳導放電止血。清楚血腫并止血完成后放置引流管，修補硬膜，還納顱骨，逐層關顱。B組使用德國ZEISS顯微鏡及其相應手術器械，依據CT定位，選擇額顳部弧形切口或馬蹄形切口，長約20 cm，逐層切開頭皮及顳肌，剝離骨膜，翻轉皮肌瓣，動力系統銑除骨瓣，形成約6 cm×8 cm骨窗。放射狀剪開硬膜并懸吊之。顯露腦表面，取顳中回無血管區，根據CT定位方向試穿血腫無誤后，置入顯微鏡，皮層造瘺到達血腫腔，清除血腫，雙極電凝止血，生理鹽水沖洗無活動出血，置入引流管，修補硬腦膜，根據術中情況決定是否還納骨瓣，逐層關顱。兩組患者術后均予止血、抗炎、脫水、健腦對癥治療，此外加強患者肢體功能康復治療，直至患者可下地活動為止。

1.4 評價指標：①比較兩組患者手術指標，包括術前血腫量、術后血腫量、手術時間、術中出血量、住院時間。其中血腫量采用3Dslicer計算。治療前及治療6個月后比較兩組患者神經功能，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，共42分，分值越高神經缺損越嚴重。②比較兩組患者預后情況，采用Barthel（BI）指數記分法，Ⅰ級（100分）為日常生活可自理，Ⅱ級（61～99分）為輕度功能缺陷，Ⅲ級（41～60分）為中度功能缺陷，Ⅳ級（0～40分）為重度功能缺陷，分數越高日常生活能力越好。預后良好率=BIⅠ級率+BIⅡ級率。③比較兩組并發癥發生情況，包括肺部感染、顱內感染、顱內血腫。

1.5 統計學方法：采用SPSS18.0軟件進行數據處理，以±s表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標、神經功能 A組術中出血量、手術時間、住院時間、術后血腫量、NIHSS評分均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前血腫量、NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標、神經功能對比（±s）

表1 兩組手術指標、神經功能對比（±s）

注：與同組術前相比，a P＜0.05

2.2 預后 A組BIⅠ級12例，BIⅡ級15例，BIⅢ級11例，BIⅣ級8例，預后良好率為58.70%（27/46）；B組BIⅠ級5例，BIⅡ級8例，BIⅢ級20例，BIⅣ級13例，預后良好率為28.26%（13/46）；A組預后良好率高于B組，差異有統計學意義（χ2=8.669，P=0.003）。

2.3 并發癥 A組出現顱內感染1例，顱內血腫1例，并發癥總發生率4.35%（2/46）；A組出現肺部感染3例，顱內感染3例，顱內血腫3例，并發癥總發生率19.57%（9/46）；A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（χ2=5.060，P=0.025）。

3 討論

外科治療高血壓基底節區腦出血可有效縮短血腫完全吸收時間，清除血腫，降低顱內壓，減輕神經纖維的損傷，降低血腫對周圍組織的毒性，減輕一系列病理反應，降低病死率[3-4]。外科手術可減輕腦內血腫的占位效應，改善腦局部缺血情況，降低血腫分解而釋放的毒性物質帶來的損害，利于患者預后[5]。常規開顱顯微鏡手術時間較長、出血量較多、創傷大，而神經內鏡手術是微創手術，手術時間短，出血量少，相對于傳統顯微鏡手術有其優勢，且可達到較深視野，可應用于各種部位的腦出血包括腦室系統，已是治療腦出血的常用外科方式之一[6]。

本研究結果顯示，A組術中出血量、手術時間、住院時間、術后血腫量、并發癥發生率均低于B組，NIHSS評分低于B組，日常生活能力BI評級較B組高，表明高血壓基底節區腦出血患者采用神經內鏡手術創傷小、提高患者康復速度，改善神經功能，減少并發癥發生，利于預后。顯微鏡手術可有效將血腫占位清除，但其相較于神經內鏡創傷較大、出血較多，其手術時間較長，導致麻醉時間長，對患者造成的打擊較重，且在術中對腦組織的牽拉時間較長，受騷擾程度較重，引發術后顱內感染等并發癥發生，對患者的預后極為不利。而使用神經內鏡治療高血壓腦出血具有更深的操作視野，底鏡觀察，暴露患者的血腫部位，通過調整內鏡角度幫助醫師觀察腦組織結構及血腫死角，利于清除血腫，且能較好的達到止血的目的。神經內鏡損傷小，基底節區出血采取小骨窗、額中回入路，避開重要血管及傳導束，采用腦造通球囊導管套件柔性牽開皮層，減少了皮層損傷，減少了對腦組織的牽拉，減少手術本身對腦組織的創傷，術后腦水腫輕，血管損傷小，降低了術后梗死發生機會，手術時間短，手術并發癥少。在術中沿神經纖維束走形方向，在一定程度上保護血腫周圍的神經纖維束，有效降低術后神經損傷。有研究表明，神經內鏡手術治療高血壓基底節區出血，具有直視清除血腫，術后恢復快，止血完善，術后并發癥少等優點[7-8]。此外神經內鏡手術也存在一定的局限性，對昏迷狀況嚴重、出血量大及有腦疝跡象的患者，仍需采取開顱顯微鏡下血腫清除去骨瓣減壓手術。神經內鏡因操作較為輕柔、損傷較輕術中較少會遇到活動性動脈出血，對于不嚴重的活動性出血采用生理鹽水沖洗或采用明膠海綿壓迫便可止血，如出血嚴重應及時采用雙極電凝止血，如雙極電凝止血困難時應及時改為開顱手術[9-10]。并由于神經內鏡手術切口小，這要求術者有豐富的臨床經驗，血腫定位要準確。由于神經內鏡圖像缺乏立體感，產生魚眼效應。容易導致手術操作者的錯覺，對手術操作者要求較高，熟練掌握內鏡下操作技術及其相應解剖是完成手術的關鍵。但鑒于本研究樣本量有限，術后隨訪時間較短，后期應加大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析神經內鏡手術與顯微鏡手術對高血壓基底節區腦出血患者的效果。

綜上所述，高血壓基底節區腦出血患者采用神經內鏡手術，創傷小提高康復速度，改善神經功能，減少并發癥發生，利于預后。