臨床護理路徑在新型冠狀病毒肺炎患者中的應用效果

米 偉 余金素

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染后引起的一種急性呼吸道傳染病，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是新型冠狀病毒最主要的傳播方式，具有非常高的傳播效率。多數新型冠狀病毒肺炎患者發病1周后加重，出現呼吸困難，嚴重者會出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。新型冠狀病毒肺炎已被國家納入乙類傳染病，實施甲類管理措施。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)作為一種全方位綜合護理方式，具有效率高、護理全面和低成本的優點[1]，臨床治療中運用CNP能夠有效提升疾病治療和護理效果[2-3]。新型冠狀病毒肺炎由于其疾病的特殊性，給臨床護理工作帶來了極大的風險與挑戰。安徽理工大學第一附屬醫院對隔離區收治的20例新型冠狀病毒肺炎患者運用CNP進行專科護理后，取得較為滿意的臨床護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～3月在安徽理工大學第一附屬醫院隔離病區治療的20例新型冠狀病毒肺炎患者。其中，男性10例, 女性10例；年齡19～69歲，平均(39.05±13.22)歲；6例患者入院時體溫為38～38.5℃，11例患者體溫為37.3～38℃，3例患者體溫<37.3℃；13例患者有乏力癥狀，15例患者有肺部影像學改變，12例患者有咳嗽癥狀。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據患者入院時間，入選病例符合國家衛生健康委員會1月23日至2月5日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準者；②無其他嚴重慢性疾病，病情穩定，且能正常交流溝通者。排除標準：①缺乏生活自理能力者，以日常生活活動能力量表評分<60分為標準[4]；②存在多器官功能障礙者；③既往有心理疾病或精神疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 CNP設計 由呼吸科、感染科副主任醫師和主管護師以上職稱的同志成立質控小組共同設計，以新型冠狀病毒肺炎診療方案為指導，設計出新型冠狀病毒肺炎隔離病區統一使用的CNP。CNP內容包括：治療方案、飲食與活動指導、藥物指導、呼吸訓練、心理評估與疏導、住院期間風險預防等[5-6]，新型冠狀病毒肺炎使用CNP在設計上能夠體現專科疾病護理特色，同時質控小組對執行者進行規范化培訓和質控跟蹤。

1.3.2 CNP內容

1.3.2.1 入院第1天 因患者對疾病知識的陌生和對預后的擔心，產生一系列焦慮、恐懼等心理問題，責任護士根據患者病情和治療需要采取二級或三級防護后，為患者介紹病區環境，評估患者生理、心理情況，指導患者正確佩戴口罩，做好手衛生，講解新型冠狀病毒肺炎相關知識和規定，做好消毒隔離知識宣教，以消除或降低患者焦慮程度，使患者盡快熟悉環境，主動積極配合各項治療與護理工作，達到早日康復標準。

1.3.2.2 入院第2～3天 責任護士采用相應的防護，進入隔離病房，運用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)進行焦慮評估，根據評估情況給予相應的心理調適，減少恐懼焦慮感。講解治療方案和疾病相關知識，以增加對新型冠狀病毒肺炎知識的了解。加強手衛生，開窗通風，指導正確佩戴口罩。加強飲食指導：進食低脂、易消化、維生素豐富飲食，保證足夠的飲水量(≥2 000 mL)。指導患者呼吸康復訓練[7-8]，掌握腹式呼吸、縮唇呼吸訓練方法。腹式呼吸：用鼻子吸氣，腹部隨著吸氣慢慢地鼓起，隨著呼氣，慢慢縮回；縮唇呼氣：用鼻吸氣，呼氣時縮口呈吹笛樣，慢慢將氣體全部呼出，吸氣和呼氣時間比1∶2 或 1∶3，盡量做到深吸慢呼，每分鐘7～8次，每次20 min，每天2次，以減少呼吸系統癥狀。評估治療依從性，包括飲食、呼吸訓練、遵醫囑霧化治療及口服治療等行為。

1.3.2.3 入院第4～7天 評估消化功能，是否出現便秘、腹瀉癥狀，必要時予以對癥處理。消化功能訓練，指導臥床間斷做提肛和收縮腹肌運動。指導適當地全身活動，以增強體質，減少并發癥發生。繼續指導患者呼吸康復訓練。檢查手衛生執行情況。繼續給予新型冠狀病毒肺炎知識和信息的傳遞，做好積極心理調適，根據焦慮程度采取相應的護理干預，減輕患者焦慮程度。

1.3.2.4 入院第8～10天 以CNP為指導，全面復習鞏固已實施內容。評估飲食護理、呼吸消化功能訓練的掌握與堅持情況。繼續強化健康飲食、健康行為的重要性。給予持續的新型冠狀病毒肺炎相關信息傳遞，用實例引導和鼓勵患者，使其順利度過隔離期。

1.3.2.5 入院第11天～出院 做好治療依從性評估，包括飲食、呼吸訓練、遵醫囑霧化治療及口服治療等行為。再次復習鞏固CNP實施內容。出院前做好SAS的填寫，以了解最新的心理狀態。做好終末消毒工作。指導正確選用和佩戴口罩，指導咳嗽和打噴嚏的正確方法，指導患者繼續做好14 d自我健康狀況監測。

1.4 評價標準

1.4.1 治療依從性 患者入院第1、2周分別進行治療依從性評價，依據自行設計依從性標準，分為3級。完全依從：患者能遵醫囑按時按量治療和鍛煉，完成規定內容； 部分依從：患者要在醫護人員的督促下才能完成規定內容；不依從: 患者不配合完成規定內容。

1.4.2 焦慮評分 采用SAS評分評估患者焦慮狀況，SAS由20個條目構成，采用4級評分制，原始分乘以1.25后取整數部分即為標準分，SAS的評分分值越高，焦慮程度越高。SAS標準分≥50分即為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[9]，其效度kmo值為0.865，克朗巴哈系數為0.803。

1.4.3 呼吸、消化系統癥狀改變情況 評估入院第2周及出院時患者呼吸系統癥狀如咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困難等，消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉、便秘、惡心等的改變情況。

2 結果

2.1 治療依從性比較 患者入院第1周治療完全依從7例、部分依從8例、不依從5例，入院第2周治療完全依從14例、部分依從6例。患者第2周治療依從性優于第1周，差異具有統計學意義(Z=-2.553，P=0.021)，見表1。

表1 患者入院第1周與第2周治療依從性比較[例(%)]

2.2 SAS評分比較 患者入院時SAS評分為 (63.20±5.18)分，其中輕度5例、中度13例、重度2例；出院時患者SAS評分為(52.70±4.67)分，其中輕度19例、中度1例。出院時患者SAS評分低于入院時，差異有統計學意義(t=10.351，P<0.001)。

2.3 患者呼吸、消化系統癥狀改變情況 新型冠狀病毒肺炎患者入院第2周和出院時呼吸系統癥狀均改善或消失。入院第2周出現消化道癥狀有12例，其中嘔吐2例，腹瀉8例，便秘1例，輕微惡心者10例，出院時上述消化道癥狀已消失。20例新冠病毒肺炎患者出院前均達到以下標準：體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉，連續2次呼吸道標本核酸檢測陰性。20例患者均未發生呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒及出凝血功能障礙。

3 討論

3.1 CNP改善了患者焦慮情緒 CNP能夠顯著提高肺炎患者的治療效果，改善肺功能，改善負面情緒[10-11]。新型冠狀病毒肺炎為新發疾病，1月30日世界衛生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情已構成國際關注的突發公共衛生事件。由于疫情初期對疾病的認識不足等原因，容易導致患者出現恐慌、焦慮等問題。麥春等[12]研究表明，CNP能顯著緩解患者的焦慮及抑郁情緒。新型冠狀病毒肺炎患者采用規范的CNP，入院第1天即給予生理、心理方面的評估，能準確地了解患者的需求，并在以后的住院期間，有針對性的在疾病防控、消毒隔離知識方面進行指導；并通過持續性的疾病相關信息傳遞，積極的心理調適，緩解患者因知識缺乏和長期隔離產生的焦慮感。本研究通過對應用CNP的20例新型冠狀病毒肺炎患者的焦慮程度進行比較，患者出院時SAS評分低于入院時，差異具有統計學意義(P<0.05)。CNP的心理干預，使患者增加了對疾病的認知，減輕了患者因患傳染病與對預后的不確定性而引起的巨大心理壓力，緩解焦慮，從而提高臨床治療效果。

3.2 CNP提高了治療依從性 新型冠狀病毒肺炎約半數患者多在發病1周后加重，如果得不到及時有效的治療、干預，將會增加病死率。陳巧貞等[13]研究表明，CNP的實施，能提高患者對疾病的認知，提高治療的依從性。新型冠狀病毒肺炎患者設計使用CNP，責任護士按照標準流程，規范相關護理工作內容，為患者提供有效的藥物治療、呼吸康復訓練、消化功能訓練和飲食指導，增加了患者對護士的信任度，提高其配合治療、護理工作的依從性，保證護理工作的質量和效率。本研究中患者住院治療第2周時的治療依從性高于第1周，差異具有統計學意義(P<0.05)。在實施CNP的過程中，護理人員運用專業知識與患者進行溝通，使溝通更加有效，提高了護士的工作效率，提高了治療的依從性，使護理工作更加標準化。

新型冠狀病毒肺炎患者實施CNP，取得了較好的效果，但現階段仍存在樣本量較小、觀察時間短的問題，其中護理內容仍需要經過更多的臨床實踐來補充、完善。通過對患者治療依從性和SAS評分分析，以及對CNP的科學評價，規范化、標準化的CNP能夠明顯減輕患者焦慮程度，提高治療依從性，促進疾病的康復，有效提高新型冠狀病毒肺炎患者護理效果，值得在新型冠狀病毒肺炎隔離病區推廣運用。