腺樣體肥大或伴扁桃體肥大的睡眠呼吸障礙兒童平均血小板體積和血小板分布寬度變化的臨床意義

萬玉峰 劉龍生 徐盼盼 高俊康 程筱雯

睡眠呼吸障礙(sleep-disordered breathing，SDB)在兒童中很常見，絕大多數存在腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大[1-2]，氣道被部分或完全阻塞，嚴重者可發展至阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)階段，導致的間歇性睡眠和/或覺醒會損害血管內皮，從而啟動外源性凝血途徑，血栓形成的危險性增加，導致心血管疾病的發生，所以兒童SDB(腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大)如果不及時治療可能會導致成人階段的心血管疾病并發癥的出現，而且兒童的持續氣道阻塞也可能會導致攻擊性行為和生長遲緩等病理情況的發生[3-4]。SDB患者血小板活化和聚集程度增加與心血管并發癥的發生密切相關[5]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是血小板活化的指標，大體積血小板比正常大小血小板具有更高促炎和促血栓形成的反應潛能。曾有研究[6-7]報道，成人心腦血管疾病如高血壓、不穩定型心絞痛、心肌梗死中MPV增加，表明MPV升高可能與這些疾病的發生及預后有關。血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)目前也被認為是評價血小板活化又一個可靠標志物[8-9]，成人SDB患者PDW升高，慢性阻塞性肺疾病患者PDW升高與其預后相關[10-11]。目前，關于兒童SDB與MPV、PDW的關聯研究較少，本研究旨在探討分析兒童SDB患者的MPV和PDW變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院住院的99例診斷為SDB患兒[男童66例，女童33例，年齡3～14歲，平均(7.9±2.9)歲]為研究對象，患兒均存在腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大，作為病例組。選取同時期51例[男童33例，女童18例，年齡3～14歲，平均(8.3±2.8)歲]因SDB以外原因(包括先天性耳前瘺管，鼻骨骨折，先天性鰓裂瘺管，頸部良性腫瘤，外耳道異物)而收住入院的患兒為對照組，對照組經過仔細詢問病史，否認SDB，體格檢查均無腺樣體肥大、扁桃體肥大。排除伴有鼻中隔偏曲、鼻竇炎、血液病和慢性疾病，以及先前行腺樣體切除術的患兒。兩組間年齡、性別構成比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 腺樣體肥大分級標準 患兒的腺樣體經鼻內鏡檢查，扁桃體常規目測。腺樣體肥大分級如下：1級，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積<25%；2級，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積25%～50%；3級，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積達50%～75%；4級，腺樣體組織阻塞后鼻孔面積達75%～100%。

1.3 標本采集 兩組患兒分別于清晨空腹狀態下使用EDTA抗凝真空管采集2 mL全血，使用標本冷藏轉運箱送至本院檢驗科，利用Sysmex XE-2100血液分析儀(日本)進行血液成分分析。血小板檢測試劑為Sysmex XE-2100血液分析儀配套試劑。

1.4 觀察指標 包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、嗜酸性粒細胞計數、嗜堿性粒細胞計數、紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白、血小板計數、MPV、PDW、血小板與淋巴細胞比率、中性粒細胞與淋巴細胞比率。

2 結果

2.1 兩組患者血常規各項指標比較 病例組MPV、PDW低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余血常規指標在病例組與對照組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者血常規各項指標比較

續表1

項目對照組(n=51)病例組(n=99)t/U值P值血紅蛋白(g/L)126.29±8.57125.35±9.340.6040.547血小板計數(109/L)274(233,301)273.5(244,337.5)-0.824*0.410MPV(fL)11.38±1.2810.89±1.302.2040.029PDW(fL)13.60(12.00,15.90)12.70(10.85,15.35)2.271*0.023血小板與淋巴細胞比率108.27(85.59,133.47)99.36(77.83,125.49)1.131*0.258中性粒細胞與淋巴細胞比率1.19(0.81,1.95)1.10(0.83,1.55)1.462*0.144

注：MPV為平均血小板體積，PDW為血小板分布寬度；*使用Mann-WhitneyU檢驗

2.2 MPV和PDW與年齡、腺樣體肥大等級的相關性分析 經Pearson積差相關分析，MPV和PDW分別與年齡呈正相關性(r=0.988，P<0.001；r=0.982，P<0.001)；Spearman秩相關顯示，MPV和PDW分別與腺樣體肥大等級呈負相關(rs=-0.968，P<0.001；rs=-0.967，P<0.001)。見圖1。

圖1 MPV、PDW與年齡、腺樣體肥大等級的相關性分析

3 討論

SDB在病情發展過程中會繼發產生冠脈疾病、腦血管疾病等。血小板激活可能存在3種機制[5,12]：第一，夜間低氧血癥和反復出現的覺醒導致以腎上腺素和去甲腎上腺素增加為特征的交感神經系統激活，腎上腺素和去甲腎上腺素引起血小板的劑量依賴性激活。第二，急性或慢性間歇性缺氧直接或間接激活血小板。第三，細胞因子IL-6和IL-3釋放刺激巨核細胞產生大顆粒血小板，具有更強的血栓形成潛力[13-14]。活化的血小板體積增大，較大的血小板含有更多顆粒和血栓素A2并表達更多的糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受體，因此這些血小板聚集更快速，可能導致血栓栓塞事件發生率增加。先前有研究[15]表明，兒童期動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)的發生與環境、遺傳、飲食和肥胖有一定相關性，但目前尚無文獻報道兒童SDB患者的MPV和PDW水平變化對血栓形成是否有影響。兒童SDB患者的MPV及PDW的研究較少，并且出現了不同的研究結果，Soyalic等[16]觀察到腺樣體肥大患兒的MPV水平異常升高，Cengiz等[17]發現慢性扁桃體炎和腺樣體肥大患兒的MPV水平是降低的，而Onder等[18]發現MPV與腺樣體肥大之間無顯著關系。

成人SDB的MPV和PDW增加被認為是繼發產生心腦血管疾病的危險因素，而與成人相反，本研究發現，與正常對照組相比，腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒的MPV和PDW明顯降低。經Pearson積差相關分析顯示，病例組的MPV和PDW值均隨著年齡的增長而增加，而經Spearman秩相關顯示病例組的MPV和PDW值均隨著腺樣體肥大等級的升高而降低，即病例組的MPV和PDW均與年齡呈正相關，而均與腺樣體肥大等級呈負相關。筆者認為，SDB患兒的MPV和PDW降低有可能是機體對于出現血液高凝狀態的對抗代償機制，隨著年齡的增長，如果病情沒有得到有效緩解或者病情進一步發展，則至成人階段發生失代償，MPV和PDW升高，從而出現血液高凝狀態，導致心腦血管并發癥的出現。故MPV和PDW有可能作為腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒病情嚴重程度的潛在指標。接下來筆者將擴大樣本量，增加包括SDB嚴重程度細化分級、患者長期預后的信息、相關分子生物學研究等，進一步深入探討MPV和PDW在SDB兒童期的代償機制及作為腺樣體肥大或伴有扁桃體肥大的SDB患兒病情嚴重程度指標的可靠性。