紅細胞分布寬度對AECOPD合并II型呼吸衰竭患者的預測價值

鐘明媚 李 秀 丁 震

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常見的、可以預防和治療的疾病，主要以持續性的呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致，嚴重危害人類的健康[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD管理過程中的重要事件，也是決定COPD患者健康狀況和預后的主要因素。AECOPD患者由于各種不同的誘因導致癥狀加重，甚至發生呼吸衰竭，尤以II型呼吸衰竭為主，其病程進展可能十分迅速。特別是對于基層醫療單位，如何從相對簡單、容易獲取的檢查結果中盡可能提取更多的信息指導臨床工作，具有重要的臨床意義。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)為紅細胞的體積變異系數，是常規實驗室檢查項目，具有快速、簡單、經濟、易重復及可普遍開展的優點[2]。RDW不僅與心腦血管疾病、敗血癥、自身免疫性疾病等的嚴重程度和預后密切相關[3]，在肺部疾病的嚴重程度及預后判斷上也具有一定的臨床意義。本研究通過分析RDW與AECOPD合并II型呼吸衰竭的關系，以期為臨床診治II型呼吸衰竭提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年1～12月安徽醫科大學第三附屬醫院收治的165例AECOPD患者的臨床資料。其中，男性130例，女性35例；年齡51～93歲，平均(76.28±6.64)歲。本研究符合醫學倫理學要求，經本院倫理委員會批準，所有檢測均獲得患者或家屬的知情同意。根據入院時血氣分析情況，將符合II型呼吸衰竭標準的85例患者納為II型呼吸衰竭組，其余80例納為無II型呼吸衰竭組。II型呼吸衰竭診斷標準[4]：在海平面呼吸室內空氣條件下，動脈血氧分壓(artial pressure of oxygen in artery,PaO2)<60 mmHg和動脈血二氧化碳分壓(artial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)>50 mmHg。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥40歲者；②符合《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》中 AECOPD的診斷標準[4]者。排除標準：①活動性肺結核、肺纖維化、肺栓塞、氣胸、肺癌者；②存在免疫缺陷性疾病者；③各種原因的貧血或血液系統疾病者；④2周內有輸血史者；⑤嚴重的肝腎功能不全者；⑥甲狀腺功能亢進者；⑦近期創傷、急性心肌梗死、急性腦卒中者。

1.3 方法 入院時，收集患者的人口統計學資料、合并癥情況。入院當天或第2天完善檢查，采集靜脈血行血常規、生化分析檢測，抽取動脈血行動脈血氣分析。入院當天完成COPD評估測試(assessment test，CAT)評分問卷調查，并記錄住院時間。對于有多次住院的患者，只收集首次符合條件的臨床資料。

1.4 觀察指標 血常規采用本院全自動血細胞分析儀(邁瑞BC6800)測定白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白和RDW值(RDW參考范圍為11%～16%)。血氣分析采用(西門子RAPID Point405血氣分析儀)測定動脈血氧分壓(artial pressure of oxygen in artery,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(artial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)，計算氧合指數(PaO2/吸氧濃度)。降鈣素原(procalcitonin,PCT)應用梅里埃Mini VIDAS全自動免疫分析儀進行檢測，正常值<0.05 ng/mL；C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)采用國賽Astep Plus特定蛋白分析儀測定，正常值≤10 mg/L。以上檢測均由安徽醫科大學第三附屬醫院檢驗科完成，嚴格按照實驗規格，所有參數均符合要求。

CAT評分采用CAT問卷[5]，包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、活動能力、離家的信心、睡眠和精力8個問題。CAT總分40分，每10分表示1個等級，表示生活質量受到輕度、中度、重度和極重度影響，得分越高，生活質量越差。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 II型呼吸衰竭組與無II型呼吸衰竭組相比，具有較高的PaCO2、中性粒細胞比值、RDW、CRP以及CAT評分，更多合并心功能不全以及更長的住院時間，且氧合指數更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析

續表1

注：1 mmHg≈0.133 kPa

2.2 AECOPD合并II型呼吸衰竭影響因素的logistic回歸分析 以有無II型呼吸衰竭為因變量(有=1，無=0)，將單因素分析中差異有統計學意義的心功能不全(有=1，無=0)、中性粒細胞比值、RDW、CRP、CAT評分、住院時間作為自變量，采用條件引入法篩選變量進行多因素logistic回歸分析。logistic回歸分析結果顯示，RDW和CAT評分是影響II型呼吸衰竭的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 AECOPD合并II型呼吸衰竭影響因素的logistic回歸分析

2.3 ROC分析 繪制RDW預測AECOPD患者合并II型呼吸衰竭的ROC，以RDW作為檢驗變量，發生II型呼吸衰竭作為狀態變量。結果顯示，曲線下面積為0.761(95%CI：0.687～0.835)，RDW預測II型呼吸衰竭的截斷值為14.05%，靈敏性、特異性分別為67.10%和78.70%。見圖1。

圖1 RDW預測AECOPD合并II型呼吸衰竭的ROC

3 討論

我國成人COPD患病率為8.6%，40歲以上人群患病率達13.7%[6]，AECOPD的頻繁急性加重可導致肺功能的進行性下降，從而降低患者的生活質量，產生較重的社會和經濟負擔[7]。同時隨著COPD患者病情的進展，極易并發II型呼吸衰竭，使病情更為復雜，病死率顯著提高。目前，臨床對AECOPD伴呼吸衰竭患者病情的判斷，除臨床表現和血氣分析外，仍缺乏客觀指標，尋求及時、準確、客觀地評估患者的病情嚴重程度的血清學指標，對臨床醫師及時調整治療方案，提高臨床治療的有效性具有重要意義。

RDW作為血常規中簡單、經濟的一項檢測指標，臨床上除了用于血液系統疾病的評估外，還與其他系統如心肺疾病的嚴重程度及預后具有一定相關性，如COPD、肺癌、心血管疾病、肺動脈高壓、心功能不全等[8-10]。本研究結果顯示，AECOPD合并II型呼吸衰竭組RDW值高于無II型呼吸衰竭組，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素logistic分析顯示，RDW為AECOPD合并II型呼衰的危險因素(P<0.05)，提示RDW可以用于反映AECOPD病情的嚴重程度。

炎癥反應是AECOPD進展的重要原因，容易引起氣道壁損傷，并誘發氣道結構重塑，誘發其呼吸衰竭的發生[11]。有研究[12]表明，與健康個體相比，COPD患者甚至穩定COPD患者的炎癥標記物(如CRP，纖維蛋白原，白細胞介素-6，白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α)均增加，并且這些標志物水平的升高與急性發作和死亡相關聯。本研究結果顯示，AECOPD合并II型呼吸衰竭組具有較高的中性粒細胞比值以及CRP(P<0.05)，提示II型呼吸衰竭組炎癥反應更為嚴重。研究[13]表明，RDW可能表明一個人潛在的一般健康狀況，更具體地反映了某種炎癥的程度。II型呼吸衰竭組RDW升高明顯，可能與AECOPD患者的炎癥反應狀態以及氧化應激、神經內分泌系統激活、營養不良和紅細胞破壞過多等相關。

近年來，研究[14]發現，RDW與危重患者的不良結果和個體器官衰竭明顯相關，在ICU人群中，RDW還可能被用作死亡率的獨立預測因子，其高低可影響患者當前狀況的預后評分。另研究[15]表明，RDW水平升高與COPD患者的嚴重程度、較低的生存率及AECOPD住院患者的不良預后相關。本研究結果顯示，RDW可用于預測AECOPD患者II型呼吸衰竭的發生，ROC的曲線下面積為0.761(95%CI：0.687～0.835)，截斷值為14.05%，靈敏性、特異性分別為67.10%和78.70%。

綜上所述， RDW可作為AECOPD患者合并II型呼吸衰竭的評估指標，由此可對下一步臨床治療給出建議。特別是RDW作為一種廣泛可用、廉價且高度可重復的測量方法，在基層醫院能夠普遍開展，是臨床上可以簡單獲取的直觀性指標。由于本研究僅是單中心臨床回顧性研究，樣本量較小，存在一定的局限性，仍需多中心、大規模前瞻性的研究來進一步證實。