閉合復位經皮插入鋼板治療肱骨干骨折的療效分析

趙常清 謝昌宏

肱骨干骨折約占所有骨折的3%[1]，雖然大多數骨折可通過保守治療獲得滿意的功能愈合，但長時間制動對日常生活造成影響，使部分患者難以接受。另肱骨干近1/3骨折及短斜行骨折不愈合率較高，內固定治療成為必要的選擇[2]。內固定包括髓內及髓外固定。髓內固定具有創傷較小，固定牢靠的優點，但髓內固定對肱骨干遠端固定不適合。而且順行髓內釘術后并發癥明顯高于鋼板固定，尤其是肩關節疼痛[3-4]。鋼板內固定治療肱骨干骨折具有愈合率高、并發癥少及良好的肩肘關節功能，而成為肱骨干骨折治療的金標準[2,4]。其中經皮復位插入鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)相對于切開復位鋼板內固定具有創傷小、手術時間短、骨愈合率高以及并發癥少等優勢[5-7]。本研究回顧性分析27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技術，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月至2018年9月合肥市骨科醫院創傷科收治的71例閉合性肱骨干骨折患者臨床資料，其中35例采用其他內固定(包括切開復位內固定、交鎖髓內釘內固定、自鎖髓內釘固定、及彈性髓內釘固定)，9例采用前路MIPPO技術患者外傷前存在肩肘功能受限未納入，共納入27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技術患者。男性17例，女性10例，年齡(50±21)歲；滑跌傷10例，高處墜落傷7例，車禍傷10例；橈神經完全損傷1例，部分損傷5例(感覺減退，伸腕肌力1～2級)；多段骨折9例，伴有肱骨外科頸骨折3例。根據AO/OTA[4,8]分類，12A型3例，12B型15例，12C型9例。

1.2 病例納入標準 最佳適應證是閉合性肱骨干中段粉碎性骨折及多段骨折(AO/OTA 12B、C型)；最遠端骨折線至冠狀窩上方至少3 cm，最近端可到外科頸(需要適當向近端延長切口)；外傷前有肩肘功能障礙的不納入本組病例中。

1.3 手術方法 詳細手術方法及步驟參考文獻[9-10]。鋪無菌巾前用醫用鉛衣覆蓋患者身體重要部位，外露患側上肢、肩、胸部?；紓壬现胖糜隗w側，取輕度外展位。術中采用徒手牽引復位法，由助手一手握住肱骨內外上髁、另一手扶住前臂保持上肢解剖屈肘位，縱向徒手牽引。絕大多數骨折可通過牽引達到或接近解剖復位，這種復位方法可方便肘關節屈伸，有利于術中采用移動窗口操作。正常情況下，如果鋼板貼緊肱骨面，螺釘固定后基本不會出現前后成角移位，如果存在側方成角移位，可去除臨時固定的克氏針，遠近端在1枚螺釘固定下很容易矯正成角移位；肱骨中間段骨折塊無論粉碎是否，只要不過度牽引造成分離移位即可；對側方移位的第三骨塊，用手環抱上臂用拇指頂壓，盡可能使骨塊貼近肱骨干。不要試圖解剖復位。術中保證遠近端至少3枚螺釘固定，如果合并有外科頸骨折，近端至少要用4～5枚鎖定螺釘固定。見圖1、2。

圖1 MIPPO入路切口

1.4 術后處理 術后第1天開始手指抓握功能鍛煉，術后第2天疼痛消失后開始小幅度主動肘屈伸及輔助肩前屈上舉等功能鍛煉；1周后鼓勵患者完全主動屈伸肘關節，部分輔助上舉上肢活動；2周后不限制患者自由活動(不負重情況下)。每4～6周復查X線片，直至骨折臨床愈合(正側位片上骨折端有連續性骨痂通過，骨折線模糊)。術后1、6、12個月采用QuickDASH評分[11-12]系統進行評價治療療效。

2 結果

手術時間50～90 min，平均(75±12)min；術中出血量40～120 mL，平均(75±18)mL；術中C形臂X線機透視8～13次，平均每臺手術(10.5±1.5)次。切口均一期愈合，未出現感染病例，未出現醫源性神經損傷病例。

隨訪12～25月，平均(13.0±2.7)個月，骨折均愈合。部分患者在3個月復查時達到臨床愈合，有3例因大的第三骨塊和骨干有少許分離， 6個月復查時達臨床愈合(見圖2)。平均愈合時間(4.6±0.7)個月。1例橈神經完全損傷患者，術中探查見連續性完好，術后6個月復查橈神經已恢復，能伸腕及伸拇指；部分橈神經損傷的5例患者，術后2周拆線時已完全恢復。術后1、6、12個月QuickDSAH評分分別為(27.90±6.60)分、(5.16±2.86)分、(0.67±2.36)分。

圖2 AO/OTA 12B3型骨折術前及術后6個月X線片表現

注：A為術前正位片，B為術前側位片，C為術后正位片，D為術后側位片

3 討論

3.1 MIPPO優勢 采用MIPPO技術對骨折的兩端采用橋接固定，故對骨折端的血供破壞小，有利于骨折愈合。由于術中不需要暴露骨折端進行解剖復位，尤其是對于AO/OTA 12B、C型骨折，不需要暴露橈神經，這樣即可明顯縮短手術時間，而且減少醫源性神經損傷[13-16]。本組未出現醫源性神經損傷。同時，術中軟組織剝離范圍小，不需要廣泛的暴露，不破壞游離骨塊的骨膜及血供，故術中出血少，有利于骨愈合，術后恢復快[14,16]。本組未出現骨不愈合病例，平均愈合時間(4.6±0.7)個月。

3.2 MIPPO的安全性 MIPPO近端位于三角肌和胸大肌、肱二頭肌之間的間隙，屬于肌間隙入路，有明確的神經界面，且遠離重要的血管神經。遠端自肱二頭肌和肱肌間隙進入，不顯露橈神經(位于肱肌的外側)，于肱肌正中剖開肱肌直達骨面。因肱肌的神經支配是雙重神經支配，外側半為橈神經支配，內側半為肌皮神經支配，有明確的神經界面[9-10]，所以不影響入路所涉及的運動肌的神經支配及力量。橈神經位于肱橈肌和肱肌的間隙，從肱肌正中進入，外側半肱肌在手術中能對橈神經起到很好的保護作用。因前方沒有重要的大血管，在牽開肱二頭肌后肌皮神經從肱肌表面向內推開就可，所以非常安全[13]。本組未出現醫源性神經損傷病例。同時因軟組織剝離少，出血明顯減少，周圍軟組織血供保留完好，所以感染的風險會顯著減少。本組未出現感染病例。

3.3 MIPPO治療肱骨干骨折的可靠性 雖然肱骨干骨折的內固定方式很多，但切開復位鋼板內固定仍然是治療肱骨干骨折的金標準[17]。采用MIPPO治療肱骨干骨折無論是在骨折的愈合率還是手術并發癥上要優于傳統切開復位鋼板內固定[18-19]，且具有出血量少、手術時間短、術后上肢功能恢復快、住院時間短、手術疤痕小等優點[6,16]。本組病例中，骨折全部愈合，沒有出現醫源性神經損傷及術后感染等并發癥。術后1個月QuickDSAH 評分為(27.90±6.60)分，術后3個月達(5.16±2.86)分，說明術后短期內就能滿足日常生活需要，術后3個月絕大部分患者能恢復到外傷前的非劇烈運動和重體力勞動狀態。

3.4 手術技巧 ①首先要有徒手閉合整復肱骨干骨折的經驗，患肢放置解剖位沿肱骨干的縱軸屈肘位牽引。上肢不同于下肢，肌肉力量相對較小，徒手牽引易復位。通過牽引，可使嵌壓的軟組織包括橈神經脫離骨折端，避免了橈神經再次損傷的風險，同時也避免了軟組織嵌入骨折端造成不愈合。解剖位牽引下復位可同時糾正骨折端的旋轉及成角移位，側方移位可通過體外側方擠壓復位。②前方的遠近端切口體外標志也很明顯。近端位于三角肌和肱二頭肌交界處，遠端在肘窩上外方的肱二頭肌外緣。根據需要固定螺釘數決定切口長度，遠端一般3～4 cm，近端根據骨折線是否波及外科頸而定，如果要同時固定外科頸，切口需向近端適當延長。③術前要備克氏針套筒(2.0 mm克氏針)，在牽引復位下先擰緊克氏針套筒鉆入克氏針臨時固定。只要術中近端內固定物放在肱二頭肌腱(溝)的外側，遠端位于肱骨干前方正中嵴上，基本可獲得側方的對位及對線。如果有輕度的成角移位可輕松的手法矯正，正位獲得對線對位后，再分別用1枚普通螺釘固定遠近端。只要是內固定鋼板緊貼前方骨面，基本就能達到復位要求。正側位均滿意后再分別用螺釘固定鋼板。④最重要的是鎖定鋼板的遠端要緊貼骨面，不能有任何軟組織嵌塞于其中，近端要避免壓迫肱二頭肌腱。

3.5 缺點 本操作完全依賴術中C形臂X線機透視了解復位情況，故X線暴露較普通切開復位大。本組平均每臺手術曝光次數為(10.5±1.5)次，文獻報道平均每臺手術的曝光時間為(81～216 s)[15,19]，故術中X線防護非常重要。筆者的做法是用鉛衣覆蓋遮擋患者不需要暴露的身體部位，手術團隊盡可能減少術中透視次數及X線暴露。

總之，采用MIPPO治療肱骨干骨折是安全有效的方法，手術操作簡單、創傷小、出血少、并發癥少、功能恢復快等優點，值得臨床推廣。缺點是X線暴露較大，要注意術中防護。