冠脈介入術后無復流的危險因素與治療方式有哪些？

羅代良

冠脈介入術是目前診療中常用的一類能夠有效開通閉塞冠狀動脈的治療手段，屬再灌注療法，在急性冠脈綜合征、急性心肌梗死等患者中應用廣泛。接受冠脈介入術的患者多為急診患者，大部分患者在術后心外膜冠脈血流會恢復正常，但存在一定概率的無復流情況，即冠脈血流未恢復，心肌無有效灌注。診療中發現，冠脈介入術后無復流的情況主要與患者的年齡、生理機能、基礎疾病、救治及時性等因素相關，因而診療中無復流的發生主要為老年患者，這也是老年患者相較于中青年患者，住院時間長、病死率高的主要原因之一。近年來伴隨醫學技術及微創醫學的發展，我國冠脈介入術水平也在不斷發展，部分技術的輔助如血栓抽吸、藥物支架植入、糖蛋白受體抑制劑給藥等也在很大程度上提高了冠脈介入術的成功率，但冠脈介入術術后無復流仍舊復發完全避免，而該現象的發生將直接影響手術效果，威脅病患的生命安全。因而近年來對冠脈介入術術后冠脈無復流的關注度也在不斷提高，是現階段冠脈介入領域研究的重點內容，早期有效識別冠脈無復流，及時給予針對性干預，是改善心肌再灌注效果、提高預后效果的關鍵。本文主要結合現今相關研究報道及筆者工作經驗，就冠脈介入術術后無復流發生的主要危險因素及相關治療方式進行介紹，以幫助大家更加有效的理解冠脈介入術術后無復流情況。

1 ?冠脈介入術術后無復流的主要危險因素

冠脈介入術是一種能夠在短時間內恢復缺血冠狀動脈血流動力的手術，在再通阻塞血管方面應用效果確切，臨床應用價值高，而冠脈介入術術后無復流會導致心肌缺血區域灌注不足或無灌注，從而誘發惡性心律失常甚至心衰，危及病患的生命安全，影響手術及預后效果。而冠脈介入術術后無復流的發生受患者個人化差異的影響較大，與患者合并癥、生理及心理狀況、冠脈介入術時效性等因素相關。患有糖尿病、高血壓等慢性病變者，發生術無復流的風險較高，同時患者合并復雜病變、血管病變病程較長、發生血管鈣化、殘余狹窄時等均為冠脈介入術術后無復流的主要獨立危險因素。上文中提過，老年患者相較于中青年患者發生冠脈介入術術后無復流的風險較高，是因為伴隨年齡的增長，基礎疾病逐漸增多，部分疾病病程延長，而血管內皮功能也會逐漸減退，發生凝塊的風險較高，但一般診療中，不將年齡納入冠脈介入術術后無復流的獨立危險因素，多結合患者具體情況綜合考慮。

冠脈介入術術后無復流的發生受多種因素影響，除卻對病患進行全面評估外，有效的實驗室及影像學診斷，也能夠進行無復流發生風險的有效評估。針對心肌梗死患者，進行血流分級、心肌灌注血流分數、校正TIMI血流幀數、心肌呈色分級、心電圖ST段回落指數、核素心肌灌注顯象、心肌聲學造影檢查等能夠有效進行無復流現象的評估，從而提高早期發現率，為后續治療工作的開展提供基礎。

筆者臨床工作中發現，接受冠脈介入術的患者，發生冠脈無復流及未發生者，在C-反應蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等檢查指標中存在顯著的差異，發生冠脈無復流的患者C-反應蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等水平均顯著高于未發生者。同時在冠脈造影、心功能檢查中發現，發生冠脈無復流的患者TIMI血流0級率、冠脈內血栓發生率、Killip分級>I級率等均顯著高于未發生者，上述指標可作為冠脈介入術后無復流的危險因素，即冠脈無復流的發生與心肌細胞缺血水平、內皮細胞損傷、微血管痙攣等因素相關。

因而，現階段針對接受冠脈介入術治療的患者，在圍術期均需進行病史、心功能、冠脈造影等多種評估或檢查，以明確每位患者發生冠脈無復流的主要危險因素，從而提升早期干預率，降低無復流對患者造成的不良影響。

2 ?冠脈介入術術后無復流的治療方式介紹

目前冠脈介入術術后無復流的治療，除卻在圍術期給予血栓抽吸、藥物支架植入、糖蛋白受體抑制劑等輔助治療外，藥物干預是目前針對冠脈無復流的主要治療手段。

硝普鈉能夠直接產生一氧化氮，發揮較好的擴冠脈效果，在降低心臟負荷、改善心功能方面的效果突出，同時能夠有效舒張動靜脈平滑肌，在冠脈無復流患者中較為常用。一般硝普鈉的給藥劑量在50～200μg左右，該劑量給藥的效果較為確切且安全。山莨菪堿也是冠脈無復流的常用藥物，能夠作用于迷走神經及交感神經，降低血栓形成的風險，同時改善微血管痙攣征象，促進冠脈灌注恢復。同時臨床應用中發現，本藥具有較好的降低心律失常、抑制心肌細胞凋亡的作用，從而有效保護心肌細胞，改善心功能。山莨菪堿的給藥劑量與恢復冠脈灌注的效果呈一定正相關，臨床給藥劑量在2000～4000μg左右。腺苷具有較好的舒張血管、限制心肌梗死面積的效果，一般在病灶遠端給藥，在降低心衰風險、降低不良心血管事件發生風險方面具有較好的效果，但一般不用于冠脈無復流的預防。除此以外，尼可地爾、腎上腺素作為β2受體激動劑、 維拉帕米、外源性脂聯素等在治療冠脈無復流方面也有應用。