彩色多普勒超聲聯合超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷價值

楊麗娟 江波 郝艷敏 穆若菲

隨著超聲醫學技術的發展，流行病學調查顯示，近年來，甲狀腺結節的檢出率呈上升趨勢，其中惡性者高達5%～15%[1]。有研究顯示，甲狀腺癌發病率每年以4%～6.2%的速度升高，其上升幅度位居所有惡性腫瘤之首，受到臨床的廣泛關注[2]。甲狀腺癌的早期診斷和及時治療能顯著提高患者的臨床治愈率，改善患者預后。常規的超聲學檢查通過探查結節的回聲、形態、邊界、血流情況等對于甲狀腺結節的性質判斷方面發揮了至關重要的作用[3]，其操作簡便、無創、重復性好、患者依從性高等優勢使其成為臨床診斷甲狀腺結節的首選方法，受到廣泛使用，但獨立的超聲特征但對結節良惡性的鑒別診斷仍存在一定難度。實時超聲彈性成像是近年來發展起來的一項新型超聲技術，最早由Ophir 等于1991 年提出，于2005年起應用于甲狀腺組織，目前廣泛應用于肝臟、血管、乳腺、前列腺等疾病的診斷，可根據不同組織間的硬度差異成像[4]。本研究選取收治的甲狀腺良惡性結節患者，以超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration,US-FNA)結果為標準，分析彩色多普勒超聲、超聲彈性成像及聯合應用對甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我中心2016年1月至2018年1月收治的行US-FNA檢查的甲狀腺結節患者310例(395個病灶)。患者術前均行常規彩色超聲檢查，再行超聲彈性成像檢查，且經US-FNA證實。其中男98例，女212例；年齡23～70歲，平均年齡(45.3±7.8)歲；結節直徑4.0～29.0 mm，平均(18.1±4.2)mm。良性結節患者248例(單發結節71例，多發結節177例)，惡性結節患者62例(單發結節23例，多發結節39例)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經常規超聲及其他檢查方法證實有結節存在；②經US-FNA檢查者。

1.2.2 排除標準：①心、肺、腦、肝、腎等嚴重功能不全；②甲狀腺彌漫性病變；③精神疾病患者；④病例資料不全、數據脫落、失訪者等。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查及判定標準:患者取仰臥位，頭部后仰，以便充分暴露頸部。使用Super Sonic Imagine,SA公司，型號Aixplorer超聲診斷儀(具有超聲彈性成像功能)，探頭頻率9～12 MHz。分別從橫切、縱切、斜切面查掃甲狀腺兩側腺體及峽部，觀察甲狀腺結節的形態、數目、回聲類型、邊界情況、內部回聲類型、血流情況、鈣化情況、縱橫比、RI及有無頸部淋巴結腫大、轉移等情況等。根據文獻[5]判定標準將超聲表現分別良性和惡性結節：①良性結節：形態規則、邊界清晰、內部回聲均勻、縱橫比<1、囊性成分所占比例較大、結節內部無鈣化，血流阻力指數(resistance index，RI)<0.7；②惡性結節：形態不規則，邊界不夠清晰，內部回聲不均勻，有微小鈣化，縱橫比≥1，伴有后方回聲衰減，RI≥0.7等。

1.3.2 超聲彈性成像檢查

1.3.2.1 常規超聲檢查后，調至彈性成像模式，檢查前指導患者屏氣。設置感興趣區(regionofinterest，ROI)≥病灶體積的2倍，范圍包括所觀察的結節(A)及周圍正常甲狀腺組織(B)。手持探頭與體表垂直，輕微探壓病灶部位，并適度加壓震動，頻率約2次/s，壓力指數以3～4，對彈性成像圖像進行分級并記錄，并按標準[6]分為5級。0 分：病灶區為紅藍相間或紅、綠、藍相間；1 分：病灶與周圍甲狀腺組織呈均勻的綠色；2 分：病灶區以綠色為主(>90%)，周邊呈藍色；3 分：病灶區藍綠相間分布(藍色為主，50%～90%)；4 分：病灶區完全被藍色覆蓋(>90%)，周圍區域為藍色。以0～2分判定為甲狀腺良性結節，3～4分判定為甲狀腺惡性結節，重復測定3次。

1.3.2.2 彩色多普勒超聲檢查和超聲彈性成像檢查操作均由2名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師采用雙盲法進行圖像特征分析及彈性評分記錄。當對結果有不同意見時，另請1名具有副高級職稱及以上的超聲科醫師參與診斷。觀察彩色多普勒超聲、超聲彈性成像檢查甲狀腺良惡性結節的靈敏度、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和診斷符合率。

1.3.3 US-FNA及陽性結果的判定標準:根據甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統標準[7,8]本研究以Bethesda報告中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為陽性。

2 結果

2.1 良惡性甲狀腺結節彩色多普勒超聲特征 納入甲狀腺結節患者310例(395枚)，其中良性結節316枚，惡性結節79枚。甲狀腺良惡性結節的形態、回聲類型、后方回聲衰減情況、邊界情況、血流情況、鈣化情況、縱橫比以及RI比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 良惡性甲狀腺結節彩色多普勒超聲特征 例(%)

2.2 良惡性甲狀腺結節超聲彈性成像評分分布比較 惡性結節的彈性成像評分分布與良性結節彈性成像評分分布差異有統計學意義(Z=12.47，P<0.05)。見表2。

2.3 彩色多普勒超聲檢查、超聲彈性成像及二者聯合對于甲狀腺良、惡性結節的診斷效能分析 聯合上述兩種方法進行診斷，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為86.1%、70.3%、42.0%、95.3%，靈敏度、陰性預測值顯著高于單一方法。見表3。

表2 良惡性甲狀腺結節的超聲彈性成像評分比較 例(%)

3 討論

甲狀腺惡性結節具有進展快、轉移率高等特點，目前甲狀腺癌的發病率位列我國惡性腫瘤發病率第七位，嚴重威脅人們的生命健康安全及生活質量[9]。有效鑒別診斷甲狀腺結節的良惡性，對于指導臨床治療、預后判斷等具有重要的臨床價值。因此，選取合適的方法，快速、高效、準確地對甲狀腺結節的良惡性進行診斷是目前人們所關注的熱點問題。

隨著人們健康體檢意識的日益加強以及超聲醫學技術的迅速發展，目前甲狀腺結節的檢出率呈上升趨勢，常規彩色多普勒超聲由于無創、操作簡便、可重復性好、經濟等優勢，目前是篩查和鑒別甲狀腺結節的首選方法[10]，其主要通過對甲狀腺結節的形態、內部回聲、邊界、鈣化等特征進行判斷。本研究采用彩色多普勒超聲與彈性成像診斷甲狀腺結節的良惡性，并以US-FNA結果為標準。US-FNA結果顯示，本研究納入的甲狀腺結節患者310例(395枚)，其中，良性結節316枚，惡性結節79枚。彩色多普勒超聲結果顯示，良惡性結節在形態、回聲類型、后方回聲衰減、邊界、血流情況、鈣化情況、縱橫比、RI值具有明顯差異(P<0.05)，提示彩色多普勒超聲診斷甲狀腺良惡性結節具有一定的實用價值，與多項研究結果[3,9,11]基本一致。但由于甲狀腺結節病理的多源性導致其圖像呈現多樣化，良惡性結節圖像之間存在一定程度的交叉，使其存在一定的誤診率和漏診率。此外，彩色多普勒超聲無法獲得組織硬度的信息，然而，甲狀腺結節的硬度與病理結構具有密切關系，研究顯示，惡性甲狀腺結節的硬度比良性甲狀腺結節高，且硬度越高，代表惡性程度越高[12]。長期以來臨床醫生主要依靠觸診來判斷甲狀腺結節的硬度及活動度，具有一定的主觀性。因此，單純通過常規超聲檢查在鑒別甲狀腺結節的良惡性方面尚不令人滿意，難以做出確切診斷。本研究對彩色多普勒超聲對于甲狀腺良惡性結節的診斷效能進行分析，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為78.5%、69.3%、39.0%、92.8%，靈敏度尚不令人滿意，分析原因，可能是較小的惡性結節尚未突破基底膜，未向周圍組織浸潤，導致聲像圖中尚未見到邊界不清晰、形態不規則等情況。

超聲彈性成像技術作為一種新型的超聲成像技術，近年來得到了迅速的發展，其作用原理主要是通過對受檢組織施、減壓，檢測組織的彈性應力，病灶受壓時軟的組織比硬的組織更易變形，從而間接反映被測組織與周圍正常組織間的硬度差異，反映出組織的病理學情況。多項研究表明，結節硬度的增加與其惡性風險呈明顯的正相關[13-15]。良性結節內濾泡和膠質成分較多，質地較軟，而惡性結節存在較多纖維血管間質成分及沙粒樣鈣化小體，因此，組織學硬度較高。本研究結果顯示，甲狀腺良性結節以0～2分的聲像圖表現居多(0分占15.8%，1分占32%，2分占43.7%，共計91.5%)，甲狀腺惡性結節以3～4分的聲像圖表現居多(3分占35.4%，4分占54.4%，共計89.8%)。此外，本研究發現超聲彈性成像對于甲狀腺良惡性結節的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為73.4%、82.0%、50.4%、92.5%，整體的診斷效能略高于常規彩色多普勒超聲，但是由于腫瘤深度以及病灶成分等因素影響，單純依賴彈性成像判斷結節的良惡性，也可能導致誤診或漏診，如甲狀腺良性結節由于炎癥、增生等原因存在部分鈣化、纖維化情況導致結節硬度升高，評分偏高出現假陽性，而對于一些惡性

結節而言，出現了出血、壞死囊性病變等導致結節硬度降低，出現假陰性等。此外，本項技術屬于半定量分析方法，受操作者操作技巧、主觀因素等影響較大，尤其在3～4分的評價時存在一定的爭議，可能導致誤診或漏診的發生。聯合上述兩種方法進行診斷，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為86.1%、70.3%、42.0%、95.3%，明顯優于單一檢查方法，提示聯合應用兩種方法進一步提高甲狀腺良惡性結節的診斷準確率，提供更豐富的鑒別信息。

綜上所述，常規彩色多普勒超聲聯合超聲彈性成像甲狀腺良惡性結節較診斷具有更高的靈敏度，在常規超聲的基礎上，彈性成像能夠提供甲狀腺結節的硬度分級，是對傳統超聲的一種重要補充，提供更全面的診斷信息，從而提高甲狀腺良惡性結節的診斷準確率，但二者對甲狀腺良惡性結節評級有一些重疊，需要臨床充分重視。