前額無色素性黑素瘤一例

楊 靜 蔡 梅 周曉鴻 熊 臻

昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明，650101

臨床資料患者，女，72歲。右側額部包塊1年，術后復發1個月。患者一年前無明顯誘因右側額部出現約1.0 cm×0.5 cm大皮色結節，無自覺癥狀，結節逐漸增大至2.0 cm×0.6 cm，伴瘙癢、疼痛，3個月前至某三甲醫院就診，行手術切除后送病檢及免疫組化檢查診斷為“上皮樣神經纖維瘤”。近1個月來原手術切口位置再次出現結節并迅速增大至約4.5 cm×4.0 cm，伴有腫脹、疼痛、滲液及右眼眶壓迫感，自用甲紫液外擦滲液處無好轉，遂至我科就診。既往無特殊病史及家族史。體格檢查：生命體征平穩。一般情況可，循環、呼吸等系統檢查無特殊。皮膚科情況：右側額部可觸及一約4.5 cm×4.0 cm淡紅色包塊，質韌，形狀不規則，邊界不清，移動度差，其下與骨膜粘連。輕度發紅，部分有膿痂覆蓋，皮損中央可見約3.0 cm×2.0 cm不規則潰瘍，結痂(圖1)。

既往實驗室檢查及診斷：右側額部包塊超聲：探及實質不均回聲結節，2.2 cm×0.6 cm，形態欠規則，邊界欠清，CDF、CDE未見確切血流信號，考慮炎性結節可能。組織病理+免疫組化：上皮樣神經纖維瘤伴局部富于細胞及重度慢性非特異性炎；CK(-)、VImentin(+)、CD68(+)、CD(-)、SMA(+)灶性、Calponin(+)灶性、S-100(+)、HMB45(-)、CD38(+)。診斷：上皮樣神經纖維瘤。復發后我院實驗室檢查及診斷：頭顱CT平掃+增強：右側額部皮下組織內見不規則等T1稍長T2信號影，約4.5 cm×3.9 cm×1.1 cm，邊界欠清，增強掃描呈中度強化表現，局部皮膚破潰，性質傾向惡性。聯系首次就診醫院獲取剩余標本再次行組織病理+免疫組化示：光鏡下表皮明顯萎縮變薄，部分皮突消失，表皮基底層色素細胞增生活躍，真皮全層可見大量腫瘤組織,腫瘤細胞大多呈梭形，部分呈巢狀分布，細胞異型明顯，可見核分裂象。間質內見大量淋巴漿細胞樣細胞呈片狀浸潤(圖2)；Melan-A(部分陽性)、S-100(+)，綜合外院和我院資料并病理片省外專家會診，診斷為：黑素瘤(圖3)。

治療：聯系首次就診醫院獲取剩余病變組織委托上海思路迪生物技術有限公司行基因檢測：PD-L1免疫組化陽性(10.00%)； ALK、MET、PDGFRA、ROS1基因變異，均為臨床意義不明突變。CD274、BRAF、BRCA1、BRCA2、EGFR、HER2、KIT、KRAS、NRAS、RET基因未檢測到突變。體細胞突變豐度：NF1：p.R416*Exon11(6.81%)、ATM：p.R1730* Exon35(8.61%)、ARID1A：p.Y1719Cfs*4 Exon20(6.40%)、PREX2：p.W1301* Exon32(4.24%)、RIT1：p.M90I Exon5(18.56%)、TERT：c.-146C>T(6.49%)、KMT2C：p.Q2462* Exon37(4.66%)、TET2：p.A1505T Exon10(6.59%)、ARID2：p.Q1100* Exon15(6.07%)。因患者PD-L1免疫組化(+)、BRAF基因檢測陰性，使用可瑞達(Keytruda)靶向阻斷PD-1/PD-L1通路，促進人體自身的免疫系統殺傷黑素瘤細胞，目前共治療6個療程，但療效不佳(圖4)。患者目前包塊持續長大壓迫眼眶至右眼不能視物，中央部呈灰黑色，并有結痂。 右側頸部數個淋巴結腫大，約鵪鶉蛋大，變硬，與周圍組織粘連。患者拒絕行淋巴結活檢。

圖1 右側額部皮損 圖2 表皮明顯萎縮變薄，部分皮突消失，表皮基底層色素細胞增生活躍。真皮全層可見大量腫瘤組織,腫瘤細胞大多呈梭形，部分呈巢狀分布，細胞異型明顯，可見核分裂象。間質內見大量淋巴漿樣細胞呈片狀浸潤(HE,2a:×200;2b:×400)

圖3 免疫組化 3a:S-100(+) (×200);3b: HMB45(-)(×100);3c:Melan-A部分陽性(×200) 圖4 可瑞達治療6個療程后皮損

討論黑素瘤起源于外胚層的神經嵴，是一種惡性程度極高的腫瘤，預后不良，皮膚惡性腫瘤中約65%的死亡病例為黑素瘤[1]。近年來發病率持續增高，2018年世界衛生組織全球癌癥統計中，黑素瘤新發病例287 723例，排名21位[2]，同時因紫外線照射被認為是黑素瘤的主要致病因素之一，而云南地處高原，海拔較高，紫外線輻射強，黑素瘤發病率相對于其他地區較高，對黑素瘤的準確診斷就顯得更為重要。雖然黑素瘤診斷和鑒別診斷除了臨床表現外主要依據組織病理學和免疫組化檢查已經形成共識[3]，但因惡性黑素瘤組織病理鏡下結構和形態多樣，對于臨床表現不典型，組織病理鏡下為低色素或無色素型的黑素瘤診斷仍顯得很困難，誤診率高。該患者首次外院就診時由于臨床表現不典型與國家衛生與健康委員會發布的《黑素瘤診療規范(2018年版)》黑素瘤診斷的臨床癥狀包含的5點(非對稱：色素斑的一半與另一半不對稱；邊緣不規則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等；顏色改變：表現為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍、粉、黑甚至白色等不同顏色；直徑：色素痣直徑>5～6 mm或明顯長大；隆起：瘤體會有輕微的隆起)均不相同，以無癥狀性淡紅色結節起病，院外組織病理鏡下為無色素型，提示上皮樣神經纖維瘤伴局部富于細胞及重度慢性非特異性炎；同時免疫組化提示：S-100(+)、HMB45(-)、VImentin(+)，與神經纖維瘤診斷相似[4，5]，是造成誤診的原因之一。結合該病例對于臨床表現及病理檢查不典型的患者，免疫組化標記物的選用及結果判讀就顯得更為重要，黑色素瘤診斷特征性標記物包括S-100、HMB45、Melan A、SOX-10等。

S-100蛋白敏感性較高，約為95%[6]，是黑素瘤的篩選指標[3],結合該病例無論患者是否有典型的黑素瘤臨床癥狀及組織病理鏡下表現，對于免疫組化S-100陽性的患者，均因考慮黑素瘤診斷的可能性。但S-100蛋白除了在黑素瘤中表達還可以在組織細胞、脂肪細胞等細胞中表達，特異性不高，必須結合其他標記物進行判斷[7]，提高診斷的準確率。

HMB45為黑素細胞特異性抗體，僅表達于黑素瘤和增生活躍的黑素細胞[8]，與正常組織及非黑色素瘤不反應[9]，相關學者研究該抗體表達特異度從76.47%～95.00%之間[10-12]，檢測靈敏度超過90.00%[13]，為黑素瘤鑒別的重要指標。但在梭形細胞黑素瘤、促纖維生成型黑素瘤中HMB45幾乎不表達[14],患者在院外就診時免疫組化提示HMB45(-)，同時我院組織病理鏡檢結果提示組織以無色素型梭形異型細胞為主，與該研究相符，這也提示我們，對于S-100(+)、HMB45(-)的患者，需考慮HMB45(-)可能是因為組織類型以梭形細胞、促纖維生成細胞為主，不能因為HMB45(-)簡單排除黑素瘤的診斷，需增加其他標記物輔助診斷。

Melan A為T細胞1識別的黑素瘤抗原，是黑素細胞上存在的譜系特異性跨膜蛋白質，是診斷黑素瘤較有用的免疫組化標記物，但也存在良性黑素細胞中[15]。在相關研究中Melanie A診斷黑素瘤的敏感性從85.70%～96.70%，特異性約為77.50%[9，10，16]，診斷黑素瘤敏感性較HMB45高，同時Melan A在無色素黑素瘤中具有較高的敏感性和特異性[17]。本例患者臨床癥狀不典型且組織病理鏡下為無色素型，免疫組化提示HMB45(-)，因此在我院就診時選用了敏感性高于HMB45且在無色素黑素瘤中具有較高的敏感性和特異性的Melan A作為輔助診斷標記物，最終確診。這也進一步說明Melan A不論在典型病例及不典型病例診斷中可以常規選用，和其他標記物配合診斷黑素瘤，以提高診斷準確率。

黑素瘤常用的免疫組化標記物除了以上3種外，近些年研究較多的標記物還有SOX-10，它是一種相對新的黑素細胞標記蛋白，對胚胎期黑素細胞形成、成熟等都有重要意義[18，19]。相關學者研究均提示SOX-10對于鑒別黑素細胞與非黑素細胞腫瘤比S-100及HBM45等其他標記物更加高效[20，21]，有條件的醫療機構也可以在黑素瘤輔助診斷中運用。

黑素瘤惡性程度較高，出現腫瘤細胞擴散后五年存活率不足30.0%[22]，但如果能早期確診，運用Mohs顯微描記手術將腫瘤切凈并后續綜合治療，5年生存期可提高到95%[23]。如果該患者首診時診斷正確，可能不會導致復發危及生命，這也警示我們黑素瘤早期準確診斷極為重要。典型黑素瘤可以通過典型臨床癥狀推導出初步診斷后通過組織病理和免疫組化佐證從而確診，而對于和患者類似的僅占全部黑素瘤2.0%[24]的不典型無色素性黑素瘤，相關研究表明誤診率高達53.0%～75.0%[25，26]，此時免疫組化標記物選用及結果解讀就顯得十分重要，因每一個標記物均有各自特點，且沒有任何標記物可以獨立診斷，所以在日常臨床工作中需嚴格掌握每個標記物的特點，除了S-100篩選外還因根據患者情況，適當組合其他標記物協同診斷，以提高黑素瘤的診斷準確性。治療上患者使用可瑞達(Keytruda)靶向阻斷PD-1/PD-L1通路療效不佳，可能因該藥物潛在療效與患者PD-1/PD-L1表達水平相關[27]，而患者PD-1/PD-L1表達水平較低故效果并不明顯，但相關研究表明，靶向治療和免疫治療能提高患者的客觀緩解率(objective response rate，ORR)，延長總生存期(overall survival，OS)及無進展生存期(progression-free survival，PFS)[28]，對于有條件的患者仍然應該在基因檢測指導的基礎上積極運用。