經股動脈介入診療術后應用血管縫合器安全性的系統評價及Meta分析

王思潼，萬 青，李 麗

（1.海軍軍醫大學第三附屬醫院，上海 201805；2.海軍軍醫大學護理系野戰護理學教研室，上海 201805）

冠狀動脈介入診療手術已在國內廣泛開展，主要包括經皮冠狀動脈造影、冠狀動脈腔內成形術及支架術［1］。因股動脈血管相對粗大，可方便操作，故該手術通常采用經股動脈穿刺入口，常規處理穿刺入口出血的方法是采用人工壓迫止血（MC）［2］。人工壓迫止血時間長，并要求患者較長時間患肢制動，給患者帶來極大的不便。自20世紀90年代中期開始［3］，血管縫合器（VCD）逐漸被引入臨床實踐中，目的是提高經股動脈穿刺介入診療術后的療效和安全性。研究發現［4］，血管縫合器相對于傳統人工壓迫止血可減少止血時間，縮短患者制動時間，促進患者早期下床運動，減少患者住院時間，提高患者滿意度。但使用血管縫合器可減少經股動脈介入診療術后的血管并發癥仍存在爭議［5］。本研究通過循證的方法，系統評價血管縫合器應用于冠脈介入診療術后的安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略首先檢索Cochrane Library，以確定是否已有相關指南、系統評價或Meta分析。然后全面檢索數據庫： ①英文數據庫：PubMed、Embase、Web of Science、EBSCO、SinoMed；②中文數據庫：萬方、中國知網（CNKI）、維普中文期刊數據庫中公開發表的有關冠脈介入診療術后應用血管縫合器的隨機對照試驗、類實驗性研究，檢索時間為2010年1月—2018年9月。中文以 （經皮冠狀動脈介入治療OR冠狀動脈介入診療術OR冠脈介入術OR經皮冠狀動脈造影）AND（股動脈）AND（血管縫合器OR血管閉合器OR血管閉合裝置）AND（人工壓迫止血OR手法壓迫止血OR傳統彈力繃帶包扎OR常規壓迫止血OR壓迫）為檢索詞。英文以 （percutaneous coronary intervention*OR percutaneous coronary angiography*OR PCI*）AND （femoral artery*）AND（vascular closure devices*OR VCD*）AND（manual compression*OR MC*OR artificial compression hemostasis*）為檢索詞。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 研究類型有關經股動脈穿刺介入診療術后應用血管縫合器的隨機對照試驗（RCT）、類實驗性研究（CCT），語言限定為中文和英文。

1.2.2 研究對象冠狀動脈介入診療手術的患者，穿刺點為股動脈（心臟介入診療的患者）。

1.2.3 干預措施觀察組患者采用血管縫合器對經股動脈穿刺介入診療術后患者進行止血，對照組采取常規壓迫止血法進行止血。

1.2.4 結局指標主要結局指標：①血腫發生率；②假性動脈瘤發生率；③動靜脈瘺發生率；④腹股溝出血；⑤腹膜后出血；⑥感染發生率。次要結局指標：①手術修復；②下肢深靜脈血栓；③肢體缺血。

1.2.5 排除標準結局指標不完整 （未完整包含主要結局指標）、研究未與常規壓迫止血進行對照的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取2名研究生依據納入標準和排除標準，獨立篩選文獻并提取文獻資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和發表時間等。②觀察組和對照組患者基本情況，包括納入例數及對照組、觀察組例數等。③觀察組、對照組的措施。④結局，有效性、安全性結局等。在此過程中，2名研究生如有分歧則求助于研究生導師仲裁決定。

1.4 文獻質量評價所有研究質量的評價均由2名研究生獨立完成，首先每人參照Cochrance協作網“對干預性研究進行系統評價的Cochrance手冊-5.1.0版”（Cochrance Handbook for Systematic Review of Interventions—version 5.1.0）質量評價標準對文獻真實性進行評價。主要包括：①隨機序列的產生。②對隨機方案的分配隱藏。③對研究對象及干預者實施盲法。④對結果測評者實施盲法。⑤結局指標數據的完整性。⑥選擇性報告研究結果的可能性。⑦其他方面的偏倚來源。評價結果標準均為：偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚。如果研究完全滿足上述標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；如果部分滿足這些標準，發生偏移的可能性為中度，質量等級為B；如果完全不滿足這些標準，發生偏移的可能性高，質量等級為C。如果遇到意見不一致，由研究生導師仲裁決定。

1.5 資料分析采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50% 可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。結局指標中血腫發生率、假性動脈瘤發生率、動靜脈瘺發生率、出血（腹股溝、腹膜后）發生率、感染發生率均為計數資料，采用相對危險度（OR）、95%CI為指標進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索出文獻285篇，其中英文239篇，中文46篇，通過其他資源補充獲得相關文獻3篇，去除重復文獻132篇，剩余156篇；再通過閱讀標題和摘要，剔除與主題無關文獻、非英語和漢語文獻、綜述的文獻87篇。初步納入69篇文獻，進一步閱讀全文，剔除干預措施表述含糊、數據報告不完整文獻27篇，無法獲得全文7篇，非隨機對照試驗研究8篇，指標結局不符16篇，研究對象不符3篇（研究對象非進行心臟介入診療的患者），最終納入8篇文獻［6-13］，7篇英文文獻，1篇中文文獻。其中Arora等［6］的研究中有2個觀察組（診斷組和治療組），拆分為2個研究進行討論，共9項研究。文獻篩選流程圖，見圖1。納入系統評價研究文獻的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入系統評價研究文獻的基本特征

2.2 納入文獻的研究方法學質量根據Cochrane質量評價標準［14］對8篇文獻進行質量評價并分級，其中2篇文章質量較高，6篇文章質量為中級。由于血管縫合器和人工壓迫止血很難做到患者、干預者的盲法，故納入的研究在評價研究者及受試者盲法時多為高風險偏倚。文獻質量評價表，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低皮下血腫發生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組皮下血腫的發生情況，研究間異質性檢驗 χ2=17.510，P=0.03，I2=54%， 采用隨機效應模型進行Meta 合并。結果顯示，OR=0.64，P=0.008，血管縫合器組血腫發生率低于常規壓迫止血組，差異有統計學意義（合并效應 Z=2.63，95%CI=0.47～0.89）。 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低皮下血腫發生率的比較，見圖2。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低皮下血腫發生率的發表偏倚分析，見圖3。

表2 文獻質量評價表

圖3 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低皮下血腫發生率的發表偏倚分析

2.3.2 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低假性動脈瘤發生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組假性動脈瘤發生情況，研究間異質性檢驗χ2=21.28，P=0.002，I2=72%，采用隨機效應模型進行Meta合并。結果顯示，OR=0.44，P=0.03，血管縫合器組假性動脈瘤發生率低于常規壓迫止血組，差異有統計學意義（合并效應 Z=2.13，95%CI=0.20～0.94）。 血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的比較，見圖4。血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的偏倚分析，見圖5。去除了權重較大的Schulz等［13］的結果進行敏感性分析，顯示兩組比較差異仍有統計學意義 （OR=0.38，95%CI=0.24～0.59，P<0.001）。血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的敏感性分析，見圖6。

圖4 血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的比較

圖5 血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的偏倚分析

圖6 血管縫合器組與常規止血組降低假性動脈瘤發生率的敏感性分析

2.3.3 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低動靜脈瘺發生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組動靜脈瘺發生情況，研究間異質性檢驗χ2=8.25，P=0.14，I2=39%，采用固定效應模型。結果顯示，OR=1，P=1.00，95%CI=0.48～2.09。 血管縫合器組和常規壓迫止血組動靜脈瘺發生率比較，差異無統計學意義。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低動靜脈瘺發生率的比較，見圖7。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低動靜脈瘺發生率的偏倚分析，見圖8。

2.3.4 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低腹股溝出血發生率的比較9項研究［6-13］比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組腹股溝出血發生情況，研究間異質性檢驗χ2=3.70，P=0.72，I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，OR=0.40，P<0.000 01，95%CI=0.27～0.58。 血管縫合器組腹股溝出血發生率低于常規壓迫止血組，差異有統計學意義。血管縫合器組與常規止血組降低腹股溝出血發生率的比較，見圖9。血管縫合器組與常規止血組降低腹股溝出血發生率的偏倚分析，見圖10。

2.3.5 血管縫合器組與常規止血組降低腹膜后出血發生率的比較8項研究［6-12］比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組腹膜后出血發生率情況，研究間異質性檢驗χ2=5.67，P=0.23，I2=29%，采用固定效應模型。結果顯示，OR=1.20，P=0.64，95%CI=0.56～2.57。 血管縫合器組和常規壓迫止血組腹膜后出血發生率比較，差異無統計學意義。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低腹膜后出血發生率的比較，見圖11。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低腹膜后出血發生率的偏倚分析，見圖12。

圖7 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低動靜脈瘺發生率的比較

圖8 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低動靜脈瘺發生率的偏倚分析

2.3.6 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低穿刺部位感染發生率的比較5 項研究（7、8、10、11、13）比較了血管縫合器組與常規壓迫止血組感染發生率情況，研究間異質性檢驗χ2=0.16，P=0.92，I2=0%，采用固定效應模型。 結果顯示，OR=1.07，P=0.95，95%CI=0.17～6.77。血管縫合器組和常規壓迫止血組感染發生率比較，差異無統計學意義。血管縫合器組與常規壓迫止血組降低穿刺部位感染發生率的比較，見圖13。

圖9 血管縫合器組與常規止血組降低腹股溝出血發生率的比較

2.3.7 其他結局指標比較Arora等和Paradelgado等的結局指標還包括需要手術修復的發生率，Arora等的結局指標還包括穿刺側肢體缺血發生率，馮璐等的結局指標還包括穿刺側肢體下肢深靜脈血栓發生率。上述結局指標結果顯示，血管縫合器組發生率均少于常規壓迫止血組（P<0.05）。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量本次納入的8篇文章中，5 篇［6-7,11-13］為前瞻性研究，1 篇［8］為回顧性研究；2篇［8,13］為大樣本，多中心臨床隨機對照研究；且其中2篇［7,13］具體描述了隨機方法，采用計算機生成隨機序列并采用不透明密閉信封實施分配隱藏，3篇［9,11-12］僅提到了采用隨機化方法，未具體描述；所有研究都比較了患者的年齡、性別、病情及使用藥物等基線資料，結果均顯示觀察組和對照組間基線可比（P>0.05）；納入研究多數方法學質量為B，有2篇質量等級為A。

3.2 經股動脈穿刺介入診療術后應用血管縫合器的安全性分析現階段，血管介入診療已在全世界范圍內開展，術后有效止血一直是臨床上不容忽視的一個問題。以往臨床多采用人工壓迫或動脈壓迫止血器進行術后止血，雖然止血效果較好，但是制動時間較長，易使患者出現皮下血腫、滲血等并發癥［15］。血管縫合器是一種新型止血技術，已被廣泛應用于介入手術中。該系統評價的結果也顯示，血管縫合器較常規壓迫止血在皮下血腫、腹股溝出血、假性動脈瘤、穿刺側肢體缺血以及下肢深靜脈血栓的發生率等方面明顯降低，患者的預后也更好。這與文獻［16］報道的“與人工壓迫止血相比，血管縫合器的圍術期血管并發癥發生率較低”的結論基本一致。分析原因，常規壓迫止血時間多在20 min以上，確認無出血后，再以彈力繃帶加壓包扎臥床制動 12～24 h［14］，相比之下，應用血管縫合器縫合動脈穿刺點，術后6 h即可下床活動，患者臥床制動時間明顯減少，也降低了患者皮下血腫、滲血、腰腿疼痛等的發生率［17］。說明血管縫合器不僅止血效果好，且安全方便，患者舒適也更容易接受，也可減輕醫護人員的工作量，最終減少醫患糾紛，改善醫療結局。但血管縫合器對于減少動靜脈瘺、腹膜后出血、穿刺部位感染等方面與常規壓迫止血比較，止血效果無差異。需要注意的是，血管縫合器在介入手術中的成功應用固然重要，但合理有效的護理措施來預防血管縫合器在介入術后的并發癥也十分必要。應根據不同的止血方法，對應展開針對性、個性化的護理。護理人員要充分掌握術后護理措施，做好病情觀察，對可能出現的并發癥，及時發現，正確處理，決不能放松警惕，尤其是特殊人群，比如老年人、腫瘤患者、三高人群等，因其血液粘滯度較正常人高，在介入術后發生血液相關并發癥的風險也更大［18］。從而保證血管縫合器的安全使用，最終提高臨床治療效果，收獲滿意的治療結局。

圖10 血管縫合器組與常規止血組降低腹股溝出血發生率的偏倚分析

圖11 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低腹膜后出血發生率的比較

圖12 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低腹膜后出血發生率的偏倚分析

圖13 血管縫合器組與常規壓迫止血組降低穿刺部位感染發生率的比較

3.3 本研究的局限性與展望受語言的限制，本系統評價只檢索了公開發表的中、英文文獻，最終納入7篇英文、1篇中文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況，導致發表偏倚。分析原因可能是目前國外針對血管縫合器在介入手術中的應用研究多為大樣本、多中心臨床研究，而國內研究樣本例數較少，中、英文文獻同時比較會出現權重分布不均而導致結果偏倚。其次，各組患者的基線特征（如年齡、性別、肥胖程度、是否患有其他疾病）和研究設計細節在試驗中有所不同［10］：不同醫院的操作流程以及當地護理標準都不盡相同，這些差異的存在也可能導致發表偏倚。建議未來研究進一步提升方法學質量，完善結果呈現。此外，本研究僅探討了血管縫合器在預防介入手術血管并發癥方面的效果，所納入的文章對止血時間、臥床制動時間、患者舒適度等未進行深入探討，后續將進一步研究。

4 小結

本研究結果顯示，血管縫合器與常規壓迫止血比較，血腫、假性動脈瘤、腹股溝出血等血管相關并發癥的發生率降低，因此本研究可以作為血管縫合器應用于經股動脈介入診療患者術后止血的證據支持，以利于血管縫合器在臨床的應用和推廣。