ERAS理念下泌尿外科短小全麻手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食安全時(shí)間的探討

張文匯，王 雪，馬 森，劉 清，劉 箐

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112）

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念不斷更新，通過(guò)縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間，優(yōu)化麻醉方案，積極處理術(shù)后疼痛和惡心嘔吐，鼓勵(lì)患者盡早經(jīng)腸道進(jìn)食等，顯著提高住院患者的舒適度［1］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，全麻術(shù)后患者易發(fā)生嗆咳、誤吸，麻醉蘇醒后仍需禁食6 h［2］。而禁食過(guò)久極易造成口干、饑餓等，引發(fā)低血糖［3］。2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)更新了《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南》［4］，提出擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水，可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染發(fā)生率。研究顯示［5］，骨科患兒術(shù)后4 h進(jìn)食可行，不會(huì)加重術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。另1項(xiàng)研究顯示，患者麻醉清醒后即進(jìn)食可促進(jìn)患者盡早排氣，降低進(jìn)食的并發(fā)癥［6］。目前，泌尿外科短小手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)不涉及腹部，早期進(jìn)食極少引起胃腸道不良反應(yīng)［7］。本研究以ERAS理念為理論基礎(chǔ)，探討對(duì)泌尿外科行短小全麻手術(shù)的患者實(shí)施術(shù)后早期進(jìn)食的安全時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣，選擇2017年7月—2018年12月收治于本院行泌尿外科短小全麻手術(shù)的患者300例，其中，男132例，女168例。以2017年7—12月收治的100例為A組，以2018年1—6月收治的100例為B組，以2018年7—12月收治的100例為C組。臨床診斷：輸尿管結(jié)石156例，膀胱腫瘤54例，壓力性尿失禁72例，前列腺增生18例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，接受擇期手術(shù)；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BMI＜30；手術(shù)時(shí)間15～60 min，麻醉方式為全麻喉罩。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；應(yīng)用特殊抗嘔吐藥物；患有精神疾病或服用抗精神病藥物；抽煙、酗酒或?yàn)E用藥物；存在眩暈史；前次麻醉后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。A組中，男40例，女60例；平均年齡（49.3±10.0）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)76例，Ⅱ級(jí)24例；平均手術(shù)時(shí)間（30.1±12.4）min。B組中，男43例，女57例；平均年齡（49.1±11.4）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)68例，Ⅱ級(jí)32例；平均手術(shù)時(shí)間（29.6±13.1）min。C組中，男49例，女51例；平均年齡（47.2±12.4）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)62例，Ⅱ級(jí)38例；平均手術(shù)時(shí)間（26.4±11.4）min。3組患者性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉事項(xiàng)3組患者術(shù)前常規(guī)不用藥，麻醉誘導(dǎo)予地塞米松、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨靜脈推注。麻醉維持予瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)泵注。待肌張力部分恢復(fù)，予以拮抗藥阿托品和新斯的明靜脈推注。所有患者術(shù)前禁食后不輸液體，術(shù)后6 h內(nèi)輸注乳酸鈉林格液或氯化鈉溶液，圍手術(shù)期禁止輸注含糖溶液。術(shù)后入麻醉復(fù)蘇室觀察1 h，麻醉醫(yī)師根據(jù)Aldrete 蘇醒評(píng)分［8］評(píng)估患者，內(nèi)容包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、氧飽和度、意識(shí)，每個(gè)條目分3級(jí)，分別為0、1、2分，評(píng)分≥9分方可出麻醉復(fù)蘇室。

1.2.2 飲食指導(dǎo)方法所有患者均為當(dāng)天手術(shù)室擇期手術(shù)第1臺(tái)，于術(shù)前1 d晚12：00開(kāi)始禁食，凌晨2：00開(kāi)始禁水。A組患者嚴(yán)格禁食、禁飲至術(shù)后6 h方可進(jìn)食。對(duì)B組患者和家屬開(kāi)展健康宣教，講解術(shù)后早期進(jìn)食的益處和進(jìn)食后的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。術(shù)后2 h，在患者神志清醒、吞咽功能已恢復(fù)且有食欲的前提下［5］，麻醉護(hù)士指導(dǎo)其飲用20 mL溫水。若無(wú)嗆咳或誤吸則可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。首次量少于平時(shí)食量的1/3，下次進(jìn)食時(shí)間間隔2 h。進(jìn)食時(shí)注意觀察，如出現(xiàn)嗆咳、惡心等，停止進(jìn)食。若無(wú)不適發(fā)生，則可緩慢進(jìn)普食。評(píng)估患者和收集資料的麻醉護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，均掌握患者麻醉蘇醒的判斷標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)。C組在B組的基礎(chǔ)上，將術(shù)后首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間提前至術(shù)后2 h內(nèi)，首次飲水量調(diào)至10 mL。

1.3 評(píng)價(jià)方法監(jiān)測(cè)患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢和術(shù)后首次進(jìn)水前的外周血糖值，采用院內(nèi)統(tǒng)一的血糖儀采集未進(jìn)行靜脈輸液一側(cè)的手指指尖毛細(xì)血管血糖值。麻醉護(hù)士于患者術(shù)后2 h、6 h、8 h分別入病房評(píng)估患者。應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS）［2，9］評(píng)估患者口渴、饑餓情況，按0～10分標(biāo)尺給予評(píng)分，0分為無(wú)口渴、饑餓，10分為無(wú)法忍受的口渴、饑餓，患者根據(jù)其口渴、饑餓感覺(jué)自行評(píng)分。應(yīng)用WHO惡心嘔吐評(píng)級(jí)［5］評(píng)估惡心嘔吐嚴(yán)重程度，0級(jí)無(wú)惡心嘔吐，l級(jí)只有惡心無(wú)嘔吐，2級(jí)一過(guò)性嘔吐伴惡心，3級(jí)嘔吐需治療，4級(jí)難控制的惡心嘔吐；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為輕度，2、3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。評(píng)估患者嗆咳、誤吸情況，嗆咳等級(jí)按嗆咳次數(shù)分為無(wú)嗆咳、輕度嗆咳（1～2次）、中度嗆咳（3～5 次）、嚴(yán)重嗆咳（5 次以上）［10］。患者首次進(jìn)食時(shí)，麻醉護(hù)士在旁指導(dǎo)觀察20 min，即刻評(píng)估患者惡心嘔吐、嗆咳誤吸的情況。之后患者若發(fā)生相關(guān)情況，則于下次評(píng)估時(shí)告知麻醉護(hù)士。每例患者的術(shù)后3次評(píng)估均由同1名麻醉護(hù)士完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間見(jiàn)表1。

表 1 3 組患者首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間 （h，x±s）

2.2 3組患者外周血糖情況見(jiàn)表2。

表 2 3 組患者外周血糖情況 （mmol/L，x±s）

2.3 3組患者術(shù)后首次進(jìn)食前口渴、饑餓程度見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后首次進(jìn)食前口渴、饑餓程度 （分，x±s）

2.4 3組患者術(shù)后惡心、嘔吐及進(jìn)食后嗆咳、誤吸發(fā)生情況見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 泌尿外科短小全麻手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食安全時(shí)間的分析ERAS理念提出至今已有20余年，但該理念仍未得到良好的推廣。這與患者擔(dān)心早期進(jìn)食引起嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)有關(guān)［6］。本研究中，泌尿外科短小全麻手術(shù)過(guò)程中麻醉和手術(shù)刺激對(duì)患者血糖造成的影響不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而禁食時(shí)間越久，血糖降低得越多，術(shù)后早期進(jìn)食有利于控制術(shù)后胰島素抵抗，避免低血糖［11］。術(shù)后2 h進(jìn)飲食患者口渴、饑餓程度低于術(shù)后6 h，術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)飲食患者口渴、饑餓程度顯著低于術(shù)后2 h后，提示在患者麻醉清醒、符合進(jìn)食指征的基礎(chǔ)上，術(shù)后進(jìn)食越早，患者口渴、饑餓程度越低。患者長(zhǎng)期忍受饑餓困擾，易煩躁焦慮，增加輸液量和住院費(fèi)用［12］。 田梅梅等［13］證實(shí)，人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后4.5 h進(jìn)食可行，可緩解饑餓感，促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)。詹陳菊等［2］在骨科患者返回病房1 h后給予患者進(jìn)食，可顯著降低患者口渴、饑餓程度及便秘的發(fā)生率。本研究分組為術(shù)后6 h后、術(shù)后2～6 h、術(shù)后2 h內(nèi)患者首次進(jìn)食，在患者神志清醒且有進(jìn)食欲望前提下，麻醉護(hù)士指導(dǎo)患者正確進(jìn)水、進(jìn)食。結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后1.18 h、1.47 h，而3組患者術(shù)后進(jìn)食后嗆咳、惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組患者無(wú)1例發(fā)生誤吸，說(shuō)明ERAS理念下術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)食安全可行［14］。

3.2 醫(yī)患對(duì)ERAS理念認(rèn)知不足，仍需加強(qiáng)雖然ERAS理念提出已有20余年，但傳統(tǒng)觀念和陳舊思想影響患者術(shù)后舒適與康復(fù)［12］。普外科護(hù)士對(duì)ERAS理念飲食管理知識(shí)缺乏，回答相關(guān)問(wèn)題正確率低于60%，這可能與護(hù)士未接受相關(guān)的理論知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)。趙彬芳等［11］也表示，目前推行ERAS理念較慢，原因在于護(hù)士未更新觀念，缺乏教科書(shū)、專(zhuān)家共識(shí)和指南作為依據(jù)。受傳統(tǒng)觀念影響，多數(shù)患者也擔(dān)心術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)而不愿意提早進(jìn)食［7］。作為橋梁，護(hù)士再對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教，告知患者早期進(jìn)食的重要性和必要性，解除患者疑慮，從而更好地配合［15］。護(hù)士對(duì)ERAS知識(shí)的掌握決定了能否對(duì)患者開(kāi)展有效的圍手術(shù)期護(hù)理。麻醉護(hù)士在術(shù)后隨訪患者時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，加強(qiáng)護(hù)患溝通，術(shù)后給患者安置舒適體位，構(gòu)建安靜整潔的環(huán)境，給予更舒適的住院體驗(yàn)。患者術(shù)后滿(mǎn)意度的提高也有益于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。為了給予患者更人性化、舒適化的醫(yī)療體驗(yàn)，故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS理念的認(rèn)知。

表4 3組患者術(shù)后惡心、嘔吐及進(jìn)食后嗆咳、誤吸發(fā)生情況 （例）