整合治療黃褐斑的4大方向

編者按

為了擺脫斑斑點點的困擾，很多人費勁心思進行各種嘗試。然而祛斑并不是去醫院照個激光就萬事大吉，不恰當的治療可能“雪上加霜”，陷入越祛越嚴重的“怪圈”。鑒于此，本刊特別策劃解疑答惑專欄，持續多期就激光祛斑及皮膚整合年輕化等方面大家關心的問題進行討論。專欄涉及皮膚科、整形科等多個學科領域，內容詳實，圖文并茂。

本期，著名激光美容專家孫林潮將重點聚焦“最難治”的黃褐斑，揭秘黃褐斑的發病機制和治療難點，針對疑難色素斑如何進行整合治療進行解疑答惑。

孫林潮

黃褐斑，一直是亞洲女性的一大皮膚問題之一，它具有發病率高、治療難、易反復的特點，極大地影響了顏值，已成為美容皮膚科最常見和最難纏的病種之一。

About黃褐斑

黃褐斑，俗稱“蝴蝶斑”、“肝斑”或“妊娠斑”，主要發生在面部，以顴部、頰部、鼻、前額、頦部為主。為邊界不清楚的褐色或黑色的斑片，多為對稱性。它還有一個特點，就是好發于女性，特別是妊娠期、產后和口服避孕藥的婦女。皮疹對稱性分布于顏面、額、兩頰、鼻背兩側、唇周圍、頦部皮膚，呈指蓋至錢幣大小或呈手掌大小、形狀不規則的淡褐色或暗褐色沉斑，境界明顯或模糊不清，可融合成大片。無自覺癥狀，慢性經過，日曬后加重。一部分由于分娩后或停用避孕藥后可緩慢消退。

黃褐斑有多棘手？只翻開醫學書，但就病因一項就足以寫許多頁，遺傳、日曬、內分泌、血管、炎癥、婦科疾病等各種原因。病因越復雜，一方面說明黃褐斑不是單一要素誘發的，有可能是綜合因素造成的;另一方面似乎也說明，目前對黃褐斑的研究和治療任重道遠。

黃褐斑為什么難治？

1.病因多樣 難以治本

日光照射：大多數黃褐斑是夏重冬輕。目前認為，紫外線是一種外源性的刺激，它可激活酪氨酸酶的活性，促進黑色素細胞的分裂，使皮膚變黑。但是，最新的研究表明，雖然紫外線占主要因素，最終導致皮膚自由基產生，紫外線大概只起到55%的作用，其余45%的原因是可見光和近紅外光，尤其是可見光中藍光的部分，他們也能使人曬黑。

妊娠：黃褐斑以女性多見。特別是懷孕的時候，可能會出現黃褐斑，可以在妊娠早期、中期，逐漸加重一直到足月。它可能與體內的雌激素、孕激素或促黑素細胞激素水平增高有關。研究表明，MSH（促黑激素）與黑色素細胞高親和力的受體結合，而使黑素細胞功能活躍。在口服避孕藥的婦女中，發生率達20%。已有研究證明，雌激素能夠刺激黑素細胞分泌黑素顆粒，孕激素能夠促使黑素體轉運和擴散。

慢性疾?。?/b>一些慢性疾病，例如女性生殖系統的疾病，像月經失調、痛經、子宮附件炎、不孕癥等癥狀，以及消化系統、肝臟疾患、甲狀腺的疾患、內臟腫瘤、結核病等人群也會出現黃褐斑，它可能與卵巢、垂體、甲狀腺功能、內分泌失調有關系。另外，長期服用某些藥物，例如氯丙嗪、苯妥英鈉等，也可以誘發黃褐斑樣的皮損。

不良作息、壓力：作息不規律等其他綜合因素也影響黑色素代謝，產生黃褐斑。比如，心情焦慮、長期承受壓力，以及脾氣暴躁、特別容易失控的人，體內新陳代謝可能會減慢，導致皮膚所需營養供應不足，酪氨酸酶容易升高，色素細胞會變得活躍，也會長黃褐斑。

2.病機復雜 難理主次

色素代謝問題：最早認為黃褐斑是一種色素代謝性的皮膚病，表現為嚴重的不均勻色素分布沉積，因而早期對黃褐斑病因研究集中在黑色素細胞上。但現在來看，研究黃褐斑發病機理可以說非常復雜。雖然黑色素的確是黑色素細胞產生的，但影響黑色素形成背后的調控機制并不單一。

光老化皮膚問題：目前大部分醫學專家均認為，黃褐斑也是一種光老化皮膚問題。真皮層成纖維細胞老化后，成纖維細胞可以通過旁分泌的作用產生很多介質，這種介質直接可以抬高酪氨酸酶的活性，從而調高黑色素細胞的活性，造成了黑色素產生的增加。

屏障功能受損：目前已有越來越多的專家認為黃褐斑與屏障功能受損密切相關，除了屏障功能的受損，還可能有真表皮交接處的基底膜帶的損傷、角質形成細胞的受損等。皮膚結構的損傷可負反饋性使機體發出指令，導致黑素細胞活性增高產生黑素，以起到保護皮膚的作用。

炎癥性和血管性皮膚問題：也有越來越多的專家認為黃褐斑是一種炎癥性皮膚病，認為皮膚發紅發炎是黃褐斑的發病機理之一，因為各種炎癥因子可以促使黑素細胞活性增高。另外，黃褐斑皮損區的角質形成細胞表達的VEGF明顯高于正常皮膚，因此也有人認為是血管內皮細胞的增加，導致了黃褐斑的發生。

總的來看，黑素細胞只是色素產生的效應細胞，有太多的因素參與黑素的調控。目前國際上用一個單詞crosstalk來解釋這一現象。crosstalk翻譯成中文的意思是“串擾”或“相聲”，就是細胞之間有傳遞信息、互相影響的過程，影響因素包括上述真皮膠原老化、炎癥反應、屏障和基底膜受損、血管增生等，這些都對黑色素細胞有調控作用，正因為有復雜的crosstalk調控作用的存在，就造成黃褐斑治療的困難。想要黃褐斑得到長治久安，就有賴于黑素細胞周邊的“微環境穩定”，這就需要將上述的復雜的crosstalk進行團滅，即進行整合治療（非單一手段進行治療）。

3.治療不當 副反應多

黃褐斑治療困難的另一個原因是，在分解破壞色素進行治療的同時，可能也會對皮膚造成一定程度的創傷，例如創傷過大則可繼發皮膚的炎癥反應，從而導致炎癥后色素沉著，即會呈現“越祛越黑”的表現，結果可謂適得其反。另外，如果治斑心切，兩次強度較大的治療間隔過近，每次治療后皮膚沒有進行及時修復，則皮膚始終處于脆弱敏感和炎癥反應狀態，會呈現“越祛越紅”的表現，后續也會出現色素沉著，結果是欲速則不達。還有人為追求“絕斑”效果，強度較大的治療次數過多、黑素細胞受損嚴重，會造成色素減退或者脫失而呈現黑白相間“越祛越花”的表現，結果得不償失。

因此，黃褐斑的治療宜采用溫和的方法，一方面要較快速分解破壞色素顆粒，另一方面要注意治療強度的控制，須如“妙手神偷”般地偷走黑素顆粒，同時盡量不驚動黑素細胞這個“主人”，從而避免副反應的發生和治療失敗。

Tips

隨著現在生活方式的改變，近年來到美容皮膚科治療黃褐斑的人群越來越多，患斑年齡也更低齡化，加上黃褐斑異常活躍，臨床出現不少越治越嚴重的現象。背后的原因可能與過度美容、不當祛斑、到處求醫折騰有關，反而使皮膚屏障功能受損，發生皮膚炎癥、損傷，從而加劇黃褐斑治療的困難。

整合治療的必要性

雖說黃褐斑治療困難，但并非意味著束手無策，針對黃褐斑復雜的發病機理，有必要進行整合式治療。

1.單一治療療效欠佳且易復發

黃褐斑的出現往往有多種誘因并有復雜的發病機制，因此單一的治療手段往往難以獲得較好的效果。這就像是想把一口水井里的水抽干一樣，激光和其它破壞色素的治療方法相當于抽水泵的作用，破壞色素可暫時使水位下降，但井里水是活的，激光治療一旦停止，水又會冒出來，水位又會升高。因此，單一的破壞色素的治療方法往往是不夠的，不能忽略 “控制水源”的治療方法，即對黑素細胞起調控作用的因素也要進行有效抑制。

2.整合治療進行“團滅”

黃褐斑需要整合治療，既要分解破壞色素，也要及時修復皮膚損傷和抑制炎癥反應，還要使皮膚年輕化、對抗光老化，同時要做好嚴格防曬等?？傮w上來說，需要把多種促使酪氨酸酶活性增高的因素全部封閉掉，才能有效治療黃褐斑。

因此可以說，針對黑色素的破壞性治療只是一個治標的過程，把其他調控因素封閉掉才是個治本的過程，既要 “掃黑”（破壞黑色素），還要“除惡”（打掉黑素細胞周邊crosstalk的惡勢力和保護傘），黃褐斑整合治療的過程即是在破壞色素的同時將黃褐斑的各種誘發因素進行“團滅”，這樣黑素細胞所處的微環境穩定了，黃褐斑才能真正實現長治久安。

Tips

想要有效治療黃褐斑有兩句話值得深思，一是眼前的“黑”不是簡單的黑（存在復雜的crosstalk調控機制），二是求美者想要的“白”是安全長效的白，即是要療效好、副作用小、復發率低。黃褐斑的整合治療就是在向著這個目標去努力，但目前的現狀來說，對于黃褐斑很大程度上只能進行對癥治療，要徹底治愈非常困難，黃褐的治療還做不到“一勞永逸”。

黃褐斑整合治療4大方向

方向1 促進黑素分解和代謝

即采用多種安全的手段較快速分解色素、促進色素的代謝，此為黃褐斑治療的重要環節，祛黑不但要有療效，起效速度也要盡可能快。如果起效速度太慢，就容易使求美者失去治療的激情。當然，如前所述，治療時務必要控制好治療強度，條件允許下盡量使用分解色素效率高且刺激性小的“妙手神偷”的治療模式或進行聯合治療，目前可高效和高安全性分解破壞色素方面的光療方面的“妙手神偷”主要有：

皮秒激光

具有穩準狠的特點，皮秒激光的脈寬（激光作用時間）為皮秒級別（1皮秒=10-12秒），而傳統色素爆破激光的脈寬為納秒級（1納秒=10-9秒），皮秒激光比傳統激光的脈寬短幾十倍甚至上百倍，因而峰值功率極高，可達到“光聲效應”高效機械爆破色素顆粒，而熱傳導作用微乎其微。皮秒激光是從激光作用的時間把控上降低了對皮膚的刺激反應，因此破壞色素高效而又安全。

點陣激光

點陣激光是一種激光的發射模式。普通激光是以一個光斑形式的發射光束，打到皮膚上就是一個片狀的損傷;點陣激光是將一束激光分成若干矩陣陳列樣排列的微光束，照射皮膚后，將會打出很多微治療區（microscopic treatment zones ，MTZ），由于圍繞在每條光束的周邊組織未受損傷，可迅速修復受損表皮，降低色素沉著的發生率。因此，點陣激光是從激光作用的空間把控上降低了對皮膚的刺激反應，有效而安全，適合于黃褐斑的治療。目前用于治療黃褐斑的點陣激光包括調Q激光的點陣模式、非剝脫性點陣激光（如1540nm、1550nm、1565nm等點陣激光）、1927nm點陣銩激光等，不僅能改善膚色，還能改善膚質。

調Q激光PTP模式

調Q激光以間隔100微秒左右的雙脈沖進行輸出，同時適當降低了雙脈沖中的每個脈沖的峰值能量。雙脈沖輸出在總體上增強激光作用強度的同時，去除了高峰值單脈沖對皮膚的刺激作用，因此也是一種溫和作用方式。雖然每個脈沖能量偏低，但兩個加起來的能量又比一個更強，既提高了療效，又降低了副反應的發生率。

準長脈沖或長脈沖激光

如脈寬在毫秒級別以上的波長595nmm、755nm、800nm、808nm、810nm、1064nm、2940nm等激光，這類準長脈沖或長脈沖激光的作用是采取“溫水煮青蛙”的方式分解色素或促進黑色代謝，是以降低激光強度并拉長作用時間的溫和作用模式，從而降低了對皮膚的刺激反應。準長脈沖或長脈沖激光除了可以改善膚色外，還具有促進膠原重塑及再生、收縮毛孔、緊致皮膚、修復屏障等功能。

方向2 減輕炎癥和修復屏障

強度較大的治療術后，須馬上啟動皮膚創面的鎮靜、舒緩、消炎、保濕等措施，以盡快減輕和消除皮膚炎癥、促使創面和皮膚屏障功能修復。術后皮膚的炎癥反應的程度越重和持續時間越長、屏障功能破壞越重，而且色素沉著副反應的發生率越高。減輕術后炎癥反應和修復屏障的措施包括紅光或者黃光照射、強脈沖光照射、舒敏治療、中胚層療法、中醫藥治療和外用醫學護膚品等。

當求美者在治療前就已有皮膚炎癥和屏障結構受損等時需先積極采取修復措施，此時不宜直接祛黑治療，因為酪氨酸酶處于高活性狀態時高強度的祛黑治療對于色素生成而言有可能是“火上澆油”。因此，求美者治療前應仔細評估，有經驗的醫生在關注顧客皮膚“黑不黑”的時候也會關注其皮膚“紅不紅”的問題。

方向3 抑制黑素合成和傳輸

黃褐斑的治療分解破壞色素的環節固然重要，但如何防止新生色素產生即減少色素合成的環節，可以說更為重要。如果不能有效抑制色素的合成代謝，那么色素就會源源不斷產生，從而“取之不絕”。這一環節控制不好，任何分解破壞色素的治療都可能只是暫時效果，因而容易復發。

減少色素的合成和傳輸的方法包括：

1.全身療法：如口服中藥、氨甲環酸片，靜脈滴注氨甲環酸、谷胱甘肽、VitC等，可以降低黑素細胞產生色素相關的酪氨酸酶活性。

2.中胚層療法（美塑療法）：包括微針、水光、手工注射、納米微晶等，也包括中藥皮損區注射或者穴位注射、穴位埋線等。這些方法可將抗氧化劑、自由基清除劑、營養成分、透明質酸、中藥等成分直接導入皮膚內，可以快速還原色素、降低酪氨酸酶活性，還可修復屏障功能、強化皮膚結構、活化真皮膠原、促進新陳代謝等。目前中胚層療法也已經成為黃褐斑治療的一大“利器”。

3.外用療法：包括外用醫學護膚品和中藥倒模面膜、耳穴治療等。局部外用左旋維生素C和E、氨甲環酸、氫醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、積雪苷、中藥等制劑，可降低酪氨酸酶的活性;亞油酸制劑可促進酪氨酸酶的分解;煙酰胺制劑可抑制角質形成細胞膜上的PAR-2（protease activated receptor-2）活化，阻止黑色顆粒向角質形成細胞轉運傳輸，還有修復屏障和抗糖化等作用;維甲酸制劑不僅可抑制酪氨酸酶活性，而且可阻止黑素顆粒向角質形成細胞傳輸，還有促進細胞和色素代謝的作用等。

方向4 改善皮膚和全身狀態

皮膚結構和功能是否健全、有無全身相關疾病等也和黃褐斑的療效和復發有關。如屏障功能破壞、皮膚敏感、基底膜帶損傷、皮膚炎癥、真皮膠原老化變性等均可使黑素細胞產生色素的活性增高。因此淡化色素只能算是黃褐斑治療的近期目標，遠期目標則是皮膚結構和功能正?；?、黑素細胞微環境和諧化，以及皮膚的年輕化，只有這樣色素代謝才能正?；?/p>

此外，黃褐斑治療前應了解患者的全身狀況，如有無內分泌失調、婦科和消化系統等慢性疾病、有無口服避孕藥等，如有這些問題應在黃褐斑治療的同時或提前進行相關疾病的治療、口服中藥調節內分泌、注射藥物調整性激素水平等，盡可能去除全身的相關致病因素。

綜上所述，關于黃褐斑整合治療4大方向，可形象的稱之為圍繞 “妙手神偷”和“色素催眠”的團伙作案模式：第一個團隊是妙手神偷祛色素的團隊，要求手腳麻利，又輕便;第二個團隊將黑素細胞“主人”高效催眠，同時防止傳輸搬救兵的團隊;第三個團隊是對偷竊的痕跡進行磨平、對破壞的皮膚門窗進行修復的團隊，讓黑素細胞“主人”不易察覺;最后一個團隊就是把報警系統、監控等破壞掉的團隊。

Tips

單一的方法往往效果不佳或容易產生副反應和復發。因此，黃褐斑治療需采取攻守兼備的整合治療方式，各種方法聯合起來達到“1+1>2”的效果，療效加倍的同時安全性也大大提高。

科學養護 防治反復發作

黃褐斑真可謂三分治療，七分養護。如果養護不當，治療做得再好，也會前功盡棄。

1.防曬

全光譜防曬：黃褐斑嚴格防曬非常關鍵，最新的研究認為日曬引起皮膚產生自由基中，除了紫外線因素還有由可見光（尤其是藍光部份）和近紅外光因素。因此防曬不光是要外涂防曬霜，還要涂抗氧化劑等。比較合理的方式是白天正確使用防曬霜，晚間外用抗氧化劑（如左旋維生素C）等。

合理的SPF值：SPF值是衡量防曬紅能力的，當防曬等級3-5時，對皮膚有中低強度傷害，可以用SPF15-30防曬，防曬等級6或7時，有中高強度紫外線照射，可以用SPF30-50防曬。此外定期補涂，每天2至3次比較合適。每次涂的量為1分錢錢幣的大小，大約每平方厘米2毫克，這樣才能起到效果。

有無PA值：PA值是衡量防曬黑能力的，平時使用防曬霜PA值2個+就可以了。當去海邊、高原、雪地等時可使用PA值3個+的。有些人覺得從國外買的進口防曬霜貴了就一定好，但是忽略了一個問題，白種人審美不是美白，而是美黑。所以一些進口防曬霜里就并沒有PA值，購買使用一定要留意，沒有PA值的防曬霜是不防曬黑的。

2.補水保濕

皮膚越干越容易長斑，黃褐斑的皮膚補水保濕非常重要。平時可用一些噴霧進行補水，一周可用兩次面膜。如果缺少嚴重可進行深層補水，如采用舒敏、納晶導入，甚至可用微針水光等美塑療法進行深層補水。洗臉或者洗澡后一定要趁水分沒有全干時外涂保濕霜，這一點也非常重要。

3.洗臉

洗臉原則：溫水、溫和、溫柔是洗臉的重要原則。洗臉時不要用舊毛巾使勁擦拭，大力摩擦可能會破壞皮膚角質層，進而破壞皮膚的屏障功能，導致皮膚發紅、變黑、長斑。其實用手掌洗臉更健康，手部皮膚就像是“真皮”毛巾更光滑細膩，對臉上皮膚破壞更少。

不要過度清潔：平時潔面一定要用溫和的洗面乳，過度清潔可能造成皮膚敏感，反復“去角質”對皮膚非常不利。當脆弱的皮膚屏障遇到外來侵害時，會反饋性啟動合成更多的黑色素，從而造成黃褐斑加重復發等。

Tips

治療黃褐斑，科學長效的“慢”治療才是真速度。一定要有耐心，平時應嚴格補水保濕防曬，細致護理和調理。不能盲目追求“絕斑”，使用非常強烈的暴力祛斑+激素抑制炎癥和色素活性的方式，可能出現越祛越紅、越祛越薄、越祛越花、越祛越黑的情形。一旦出現副反應，應及時找正規的醫療機構和專業的醫生進行修復，目前WRG祛斑抗衰醫生聯盟在全國設有多個黃褐斑治療失敗援助中心，這是廣大黃褐斑求美者的福音。

專家簡介 孫林潮

副主任醫師、博士

寧波藝星醫療美容醫院皮膚科技術院長

光線美醫療美容連鎖醫學總監、容臻皮膚管理特聘專家

中華醫學會醫學美學與美容學分會第六屆委員會皮膚美容學組副組長

中國非公立機構協會整形與美容專業委員會激光美容分會副主任委員

中國整形美容協會醫學美學文飾分會副會長

從事皮膚病診治及激光美容工作二十余年，作為IRG 整合年輕化醫生聯盟發起人、

整合年輕化和整合醫學美容倡導者，擅長損容性皮膚病的診斷和治療，尤其對于血

管性疾病、色素性疾病和瘢痕的激光治療等方面有豐富的經驗。