情景互動結合器械輔助核心肌群訓練對改善偏癱患者步行功能的療效觀察

周人龍，王強，李響，朱保亮

近年來隨著經濟的逐步發展，我國人民的生活水平正在穩步提高，但由于不健康的生活方式導致腦卒中發病率持續升高，成為傷殘的首要原因[1]。據統計，腦卒中發病后6個月，患者步行速度是正常同齡人步行速度的1/3，步行距離降低至40%[2-3]。通常認為，步行功能是決定腦卒中后偏癱患者生存質量程度的重要因素[4]，改善患者步行功能對提高患者的日常生活質量起著較為重要的作用[5]。近年來隨著對腦卒中后偏癱患者步行功能恢復的深入研究發現，核心穩定性訓練可有效提高人體在不穩定狀態下的運動控制能力，對增強患者平衡能力，提高步行功能，預防運動損傷有較明顯的效果[6]。與此同時，隨著社會科技水平的發展，許多高科技成果如情景互動技術也逐步被應用于康復治療過程中，并取得了較為肯定的效果[7]。但就目前國內外相關研究來看，借助器械的核心肌群訓練結合情景互動因素對偏癱患者步行功能訓練治療效果影響的相關研究尚不充分，需進一步研究探討。因此本研究將情景互動結合核心肌群訓練應用到對改善腦卒中偏癱患者步行功能的訓練中，現將研究的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例來源于2019年2月～20l9年7月濟寧醫學院附屬醫院康復醫學科的住院患者45例。入選標準：入組患者經診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》；經頭顱CT或MRI檢查后臨床診斷為腦梗死或腦出血；年齡40～75歲；生命體征穩定；病程2周～6月；存在一側肢體偏癱；無明顯的認知功能障礙，可主動接受動作性指令；Holden步行功能分級2級或2級以上。排除標準：既往存在腦腫瘤、腦外傷或其他神經精神系統相關病史；下肢存在嚴重骨關節疾病不宜進行訓練；病情不穩定，有新發腦梗死或腦出血；近3個月內發現心肌梗死發作，重要臟器功能減退或衰竭；因客觀原因不能完成測試者。符合入選標準的所有患者按隨機數字表法分為3組，其中對照組(A組)15例，器械輔助核心訓練組(B組)15例，情景互動結合器械輔助核心訓練組(C組)15例，所有入組患者均自愿簽署知情同意書。經統計學分析，3組患者的一般資料差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均給予常規傳統神經科藥物、物理因子、傳統康復與以神經促通技術及本體感覺促進技術為主的常規運動療法。其中A組接受常規的運動療法45min/d，B組接受常規運動療法30min/d 和常規核心訓練15min/d ，C組接受常規運動療法30min/d 和情景互動結合核心肌群訓練15min/d，3組均治療6d/周，持續4周。各組的訓練方法如下：① A組：完全采用常規運動療法，45min/d，即以關節活動技術、肌力訓練技術等訓練配合神經促通技術與本體感覺促進技術治療等為主要的手法訓練方式(包括手法核心肌群訓練內容)，同時進行平衡、協調與步行等功能訓練。②B組：采用常規運動療法30min/d，常規運動療法內容對照組訓練相同，時間縮短，之后進行常規核心肌群訓練15min/d ，核心肌群訓練在器械輔助下完成。患者坐于核心肌群訓練器(江蘇天瑞)上，在器械輔助下固定患者胸部及上軀干部分。下軀干、腰部及以下軀體部分可在患者主動運動下進行前、后、左、右四個方向水平進行活動，同時可根據患者情況循序漸進施加阻力，從而完成對腰背部核心肌群腹直肌、腹橫肌、腹斜肌、腰方肌、豎脊肌、背闊肌等肌群的訓練。③C組：在B組的基礎上加入荷蘭SilverFit Mile情景互動訓練系統(江蘇天瑞)，位于座位底部的傳感器可與計算機系統進行連接，計算機可對傳感器采集的位置或運動數據進行采集并分析處理，從電腦屏幕上給予患者實時反饋，同時結合情景互動因素，以游戲方式增強趣味性，完成對腰背部核心肌群的訓練。

1.3 評定標準 本研究采用單盲法，在治療前、治療后由指定的同一名醫師和同一名治療師應用下述指標評定療效，評定人員對患者所采取治療方案并不知情。①Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)評分，該量表下肢總共包括17個評定項目，滿分總共為34分，分值越高，下肢運動功能越好。②10米最大步行速度測試(10-meter maximum walking test, 10MWT)：準備14m長的步行通道，保證患者安全前提下，讓患者以其自身盡可能快的速度從直線起始段走向終末端，分別記錄患者經過3m的點和13m的點所需要的時間，共測試3次，取測試平均值納入分析。③Holden步行功能分級(functional ambulation category scale, FAC)：0級：不能獨立行走或需兩人及以上人員輔助；1級：需一人持續輔助下以維持平衡，減輕負重才能步行； 2級：需一人間斷輔助保持身體平衡才能步行；3級：可獨立行走、但不安全，需他人言語指導或監護，但無需接觸身體；4級：在平地上可以獨立步行，但如在不平整地面行走、上下坡或上下樓梯時需他人幫助；5級：在任何環境都可獨立行走。本研究中為方便統計分析，將0到5級分別賦分0～5分。

2 結果

治療4周后，3組患者下肢FMA、10MWT和Holden步行功能分級均較治療前明顯提高(P<0.05)；B、C組的下肢FMA、10MWT和Holden步行功能分級提高均優于A組(P<0.05)；C組各項評分提高程度更優于B組(P<0.05)。見表2。

3 討論

正常運動過程中，人體軀干核心部位的相關穩定機制主要依靠軀干、骨盆周圍深部相關肌群的精確控制來維持[8], 這部分核心部位周圍的肌群稱為“核心肌群”, 核心肌群是由橫膈肌、盆底肌、腹部肌群、背部肌群及下肢的部分肌肉所共同構成的一個整體，在常規運動和進一步的爆發性運動中都是人體脊柱控制性力量的來源，通過其精確地控制有效改善軀干及四肢的運動能力, 使肢體運動能在全范圍活動中發揮力量。同時，核心肌群的有效控制可改善肢體肌肉的收縮效率和能耗,從而提高肢體的運動效率[9]、步行安全性及步行效率[10],因而可有效促進腦卒中患者平衡、步行功能的恢復[11]。目前隨著對核心穩定訓練有效性研究的逐步深入[12]，核心肌群訓練已更多地被應用于治療腦卒中偏癱等神經系統疾病之中并取得了良好的治療效果。

情景互動是近年來逐步被應用于康復臨床的一項技術，互動式的情景訓練內容可以實時地反饋相關的各項數據或結果，使患者注意力、思維、記憶、推理等高級認知功能得到有效訓練，其中包含的客觀、精準的數據收集可有助于治療人員實時、全面地了解患者的訓練情況，從而為科學地調整、優化治療方案提供客觀依據，從而達到最有效的訓練效果；同時，情景互動機制的參與可以為患者提供內容豐富、趣味性強的治療訓練方案，比常規康復治療中所運用的那些相對較為單調、枯燥的訓練模式，能夠更好地調動患者訓練的積極性[13]，在對腦卒中后偏癱患者的治療中可有效改善的下肢運動功能障礙，平衡能力及步行功能[14-15]，起到良好的訓練效果[16]，進而可以縮短康復治療周期。

在卒中后偏癱患者的步行功能訓練中，患者往往因核心肌群控制能力降低導致下肢運動控制不良，難以起到良好的治療效果，而由于核心肌群大多處于軀干深層，對其有效的激活及誘發相對較為困難；同時在傳統的核心訓練中缺乏訓練方式的器械及多樣性，核心肌群訓練通常難以起到預計的效果，同時由于患者對自身本體感覺的缺失，導致其對運動的速度、強度、幅度無法準確操控，無法獲得訓練效果的及時反饋，患者將逐漸感到枯燥，積極性降低，影響訓練效果。相比之下，在本研究中，采用器械輔助核心肌群訓練方式進行核心肌群訓練的偏癱患者步行功能改善明顯優于對照組，其原因分析為，通過器械訓練方式在相同的康復治療時間中比起常規手法核心肌群訓練可以更為精準、針對性地提高患者的核心肌群肌力、耐力及控制能力，增強了偏癱患者在不穩定狀態下的軀體控制能力，改善了步行過程中較為重要的平衡協調等能力，從而對偏癱患者的步行功能提高起到更為積極的作用；同時，本研究中結果顯示的情景互動結合下的器械輔助核心肌群訓練對偏癱患者步行功能提高程度明顯優于前兩組，究其原因在于情景互動訓練可以通過多媒體設備在核心肌群訓練中的各個階段持續給予患者充分視覺及聽覺等多方面反饋，讓患者及時準確的獲得自身核心訓練運動的速度、強度、幅度等運動因素，其中較為明顯的趣味性亦可以激發患者的主動性和積極性[17]，誘導大腦主動對正確運動程序的編碼輸出并不斷對運動程序進行修正[18]，優化運動程序，提高運動中樞的控制能力，在此基礎上改善步行所有相關運動因素的控制能力，在提高患者步行功能方面起到較為積極的作用，從而達到顯著改善患者步行功能的效果。

表2 3組患者下肢FMA、10MWT及FAC治療前后比較

FMA:ta=-13.225,tb=-10.103,tc=-8.485;均P<0.05；10MWT：ta=-13.628,tb=-8.167,tc=-6.142；均P<0.05；FAC：ta=-10.554,tb=-9.736,tc=-10.332；均P<0.05；

與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05;與C組比較，cP<0.05

綜上所述，對于腦卒中恢復期的步行功能障礙患者，基于情景互動結合器械輔助核心訓練的康復訓練能更好地改善患者的步行功能，改善腦卒中后患者的功能預后，提高患者的日常生活參與能力，具有較為重要的臨床方面意義，本研究的不足之處在于樣本量相對不足，缺少對患者的隨訪調查研究，有待進行進一步臨床工作中完善同時進行更大樣本量及隨訪方面的相關研究。