球囊膨肺聯合徒手胸部震顫技術對神經重癥氣管切開患者的臨床療效

高業松，肖文武，張松東，姜暢

神經重癥患者一般特點是病情危重，基礎疾病多，身體機能差且消耗大，營養攝入不足、免疫力低下等，極易導致機體獲得性衰弱(acquired weakness，AW)[1-3]。因病情需要，這些患者大多氣管切開，由于長期臥床、氣道直接與外界相通，同時伴隨神經功能受損，患者極易出現排痰困難、氣管套管拔管困難或延遲拔管、肺部感染等狀況，嚴重影響患者的預后[4-5]。因此，對患者氣道的管理在神經重癥病房的工作中尤為重要。球囊膨肺在神經重癥病房中是常用的氣道管理技術，相關研究證實其能有效地改善肺不張，促進痰液的排除及降低肺部感染發生率[6-7]。胸部震顫技術可有效增加胸腔壓力，使肺泡及支氣管壁痰液松脫，配合呼吸節律促進氣道分泌物的排出，改善受限肺葉，使胸壁再擴張，進而增加通氣量，亦常用于氣管切開患者的氣道管理[8]。本研究基于在球囊膨肺治療技術的基礎上，結合胸部震顫技術能有效改善肺順應性、松脫痰液并清除氣道分泌物的優勢，將二者聯合治療應用于神經重癥病房氣管切開患者，觀察其對此類患者臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年1月～2018年12月于安徽省第二人民醫院神經重癥病房住院治療的氣管切開患者57例，第一診斷為腦梗死或顱內出血，生命體征相對穩定能持續脫機24h，年齡(62.5±7.4)歲；，男31例，女26例；顱內出血25例，梗死32例。醫護人員共同制定排除標準：①曾行肺部手術的患者；②既往有長期慢性阻塞性肺疾病史；③有肋骨骨折或鎖骨骨折或胸椎骨折、影響呼吸的頜面部骨折的患者；④有肺大泡、肺結核、肺部空洞等肺部疾病的患者；⑤有骨質疏松的患者；⑥心功能不全患者。將57例患者按隨機數字表法分為對照組與觀察組，其中對照組28例，觀察組29例。2組患者在性別、年齡、病程及格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)等一般情況進行比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均留置帶有聲門下吸痰及氣囊的塑料氣管套管，將氣囊注氣，監測壓力在25～30cmH2O水柱，避免口腔分泌物及胃內容物返流造成誤吸，兩組患者均帶有心電監護，治療觀察時間為2周。①對照組：予以常規的氣道護理，每2小時翻身拍背1次，床頭持續抬高30°，每日上午進行常規的排痰治療后收集單次痰液量并記錄；其它時間進行按需吸痰，每次吸痰不超過15s，吸痰后給予吸氧10min，分別總結記錄每周的痰液總量。根據醫囑進行霧化吸入及濕化氣道，如患者出現肺部感染給予抗生素治療。②觀察組：觀察組患者于每日上午與對照組相對應的排痰治療時間段內，采用球囊膨肺聯合徒手胸部震顫技術進行氣道管理，治療前需進行相應的評估：包括肺部聽診等體格檢查、一般生命體征及心電監護各項指標、痰液情況等，在心電監護指標及體溫穩定情況下方可進行治療操作。操作前需先將呼吸道的痰液吸凈，以免將分泌物隨氣囊送氣擠入遠端小支氣管。由2名治療人員配合采用球囊膨肺聯合徒手胸部震顫進行排痰，具體操作方法如下：a.治療人員將呼吸球囊的一端接氧流量表，設定流量為10L/min，另一端與氣管套管連接，與患者呼吸同步(呼吸頻率10～15次/分)，吸氣時雙手擠壓球囊的2/3，在吸氣末停頓3s后快速放開氣囊；b.治療人員在放氣囊至呼氣期間進行徒手胸部震顫，部位是肋弓緣以上范圍的腋前線、腋后線，隨著呼吸的節律感受肋骨向內向下移動，手掌順著胸廓活動的方向進行擠壓震顫；每次聯合治療時間為10min，治療后立即進行吸痰，每日上午進行聯合治療后進行單次排痰量的記錄。余同觀察組一樣，其它時間進行按需吸痰，每次吸痰不超過15s，吸痰后給予吸氧10min，分別將患者每周的痰液總量進行匯總記錄。球囊使用后送消毒室進行滅菌操作。

1.3 療效評定 治療前后觀察2組患者排痰量(單次排痰量、第1周排痰總量、第2周排痰總量)、氧合指數(PaO2/FiO2，mmHg)及臨床肺部感染評分等指標(clinical pulmonary infection score，CPIS)。CPIS是由Pugin等[9]制定的國際通用的臨床肺部感染評分，評分由7個部分組成，包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養總分12分，每項最高2分，最少0分，評分越高，病情越重(當≤6分時可考慮停止使用抗生素)。

2 結果

2.1 2組患者排痰量的比較 治療2周后，觀察組單次排痰量較對照組明顯增多(P<0.05)；每周排痰總量進行比較：2組患者在第1周排痰總量比較差異無統計學意義，但第2周排痰總量較第1周均有不同程度減少(均P<0.05)，且觀察組較對照組減少更明顯(P<0.05)。見表2。

組別n治療后單次排痰量治療第1周排痰總量治療第2周排痰總量tP對照組282.25±0.37127.84±10.2390.91±9.3116.590.00觀察組296.04±0.65128.53±8.8860.04±8.1228.520.00t-26.87-0.2713.35P0.000.790.00

2.2 2組患者氧合指數及臨床感染評分比較 治療2周末，2組患者氧合指數較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組提高更明顯(P<0.05)；2組臨床肺部感染評分較治療前均有明顯下降(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表3，4。

組別n治療前治療后tP對照組28255.96±15.78331.31±22.58-13.190.00觀察組29256.13±13.45418.18±36.29-24.890.00t-0.05-10.89P0.960.00

組別n治療前治療后tP對照組287.10±0.515.31±0.4316.580.00觀察組297.08±0.433.36±0.4140.070.00t0.1417.54P0.890.00

3 討論

神經重癥病房是對神經系統疾患性危重患者進行病情觀察與治療的醫療場所，病情復雜，極易出現如肺炎、肺水腫、肺不張、肺栓塞等肺部合并癥而導致氣道管理困難[10-11]。有效保證肺功能完整，對患者進行安全有效的氣道管理工作顯得至關重要，而氣管切開術是神經重癥病房中常見的臨床氣道管理救治措施。

氣管切開患者由于呼吸道與外界直接相通而失去相應保護功能，外源病菌易通過此通道進入肺部而造成呼吸道感染；另外呼吸道濕化、加溫不足，造成氣管支氣管黏膜受損，痰液增多，加之外套管與氣管之間的潛在腔隙結構利于細菌生長，易使炎癥反復，且肺部感染又可以加重腦損傷，進一步惡性循環而影響預后[12]，加強對神經重癥患者的氣道管理，有利于患者呼吸及整體功能的康復促進。對于伴有呼吸系統疾病的重癥氣切患者而言，由于呼氣流速峰值通常小于吸氣流速峰值，從而導致肺部分泌物不能輕易地向外移動而排除[13]。然而神經重癥患者大部分存在意識障礙且長時間臥床，其肺功能及身體其他機能差，不能較好地通過自主咳嗽、變換體位等方式來進行排痰，從而其出現肺不張、肺部感染等并發癥的可能性更高，通常需要進行咳嗽、體位引流、振動排痰、膨肺治療等物理康復技術進行排痰。

球囊膨肺技術是以簡易呼吸球囊與患者的氣管插管相連接，給患者進行人工呼吸，吸氣時深而緩慢，吸氣末存在一個短暫的呼吸暫停，然后快速呼氣。球囊膨肺改善肺功能并有效促進痰液排除的原理可能如下：緩慢吸氣使通氣量增加，擴張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復張的肺泡穩定性和肺的順應性增加，有利于自主呼吸的加強和鍛煉；隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧合指數上升，癥狀體征改善；膨肺后迅速而無障礙的呼氣，并模擬咳嗽的功能而有效地促進了支氣管分泌物排出。研究顯示球囊膨肺在氣管切開患者中應用能夠有效改善患者肺順應性、氧合指數、淺快呼吸指數、痰量以及肺部CT影像學表現，減少肺部并發癥發生率[14]。Dennis 等[15]研究也肯定了球囊膨肺治療對重癥患者呼吸功能改善的價值意義，但建議對從事這一治療技術的相關人員需要進行有關安全氣道壓力、呼吸相關指數等知識的培訓，治療期間密切監測病人的病情，認識到肺順應性和氣道阻力方面的變化，同時治療過程中需積極防止壓力性氣道損傷的發生，保證其治療的安全性。

胸部震顫技術亦是臨床中常用的氣道管理治療技術，本研究對神經重癥氣切患者采用球囊膨肺聯合徒手胸部震顫技術進行肺康復治療，旨在球囊膨肺治療技術的基礎上，通過震動使肺泡及支氣管壁痰松脫，隨著呼吸節律順著胸廓移動的方向擠壓胸廓增加胸腔壓力，擴張肺組織，協助移除和清理支氣管分泌物，同時于吸氣末至呼氣初期間模擬咳嗽，以便將更遠端氣道內分泌物松動咳出，更加有效地的促進黏液分泌物的排出，它與球囊膨肺技術的相互促進，增強肺康復。本研究的結果顯示觀察組患者單次排痰量較對照組多，可有效地說明球囊膨肺聯合胸部震顫技術能有效地促進肺部分泌物的排除，其即時效應尚可；在第2周排痰總量、氧合指數及CPIS等指標上較對照組改善更明顯，可說明聯合治療能更加有效地減輕肺部感染，改善肺順應性及其他相關肺功能，治療過程中未發現患者不良反應，安全性可。本研究也發現兩組患者在第1周末排痰總量相比較無明顯差異，其可能原因為疾病早期肺部內環境尚處于急性應激階段，分泌物容易形成，治療時間尚短不足以表現出兩組之間的差異性。

綜上所述，球囊膨肺聯合徒手胸部震顫技術應用于神經重癥氣管切開患者，能有效提高痰液清除效果并降低肺部感染的發生，改善肺部相關功能，安全性可，值得臨床推廣。然而，本研究也存在一定的局限性，諸如觀察治療時間尚短，觀察病例數尚少，日后可進行更大樣本量、更長時間的治療跟蹤研究；另外該技術能否有效地縮短氣管套管拔管時間及治療技術適應癥等問題亦需進一步探討。