枕頸交界區推拿治療頸性眩暈的臨床觀察

劉再高，金紅姝，周亞，鄭杰，曾云，劉麗珍

頸性眩暈是指由于頸椎的退變等，引起以眩暈、頸痛、頸部活動困難等為主要表現的一系列綜合征，常伴有頸肩背痛、頭枕部痛、惡心嘔吐甚至猝倒等癥狀，給患者的身體和心理造成巨大的傷害。頸性眩暈常見于中老年人，據統計，頸椎病患者中約50%會發生頸性眩暈[1]，而71. 4%眩暈患者伴有頸椎病[2]。

目前頸性眩暈的發病機制尚不十分明確，缺乏特異性的檢查方法，診斷標準也有一定爭議，因此治療上存在盲目性，缺乏統一、有效的診療方案。推拿是治療本病的主要方法之一，具有安全、起效快的優點[3]。國外研究推薦手法作為頸性眩暈的常規治療方法[4]。目前國內對推拿干預方案的研究主要集中在頸肩部軟組織的整體松解和頸椎關節整復上，至于重點松解哪些軟組織，整復頸椎什么關節，許多研究沒有明確指出，針對性不強，存在一定盲目性，嚴重制約了推拿療法的臨床療效和推廣應用。頸枕交界區作為一個獨特的功能單位，枕頸部肌肉和關節存在著大量本體感受器[5]。國外有研究表明[6]，對此區域進行西式關節松動手法治療，能糾正本體感覺紊亂，改善眩暈等癥狀?；诖?，本研究在前期研究基礎上[7]，在中醫筋骨整體觀的指導下，觀察枕頸交界區中醫推拿治療頸性眩暈的臨床療效，為推拿治療頸性眩暈提供新的思路，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年10月～2019年9月我院康復醫學科門診符合納入標準的頸性眩暈患者64例，診斷標準：參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》中眩暈和2017年《眩暈診治多學科專家共識》中頸性頭暈的診斷標準[8-9]，擬定頸性眩暈診斷標準如下：有頸部外傷史特別是揮鞭傷、慢性勞損史;伴有頸肩部或頸枕部疼痛、僵硬感，頸部活動受限；眩暈可隨頸部體位變化誘發，如起臥床、低頭、仰頭或轉頸時誘發癥狀；眩暈常持續數秒鐘，常伴有自主神經功能紊亂癥狀：惡心、嘔吐、出汗、胸悶、心慌等；旋頸征陽性，轉頸誘發眼震；頸椎影像學檢查異常，如頸椎椎間隙變窄、椎體失穩、椎間盤突出、鉤突增生、寰樞關節間隙不對稱等；排除其他原因，如耳源性、眼源性、腦性、心血管性及前庭神經性、精神疾病等引起的眩暈。納入標準：符合診斷標準；治療前1個月內未接受推拿治療；自愿參加臨床試驗，簽署知情同意書。排除標準：頸椎手術史或有手術指征者，不適合頸椎推拿治療；伴嚴重頸椎疾患，如頸椎骨折、腫瘤、結核、骨質疏松等；合并顱頸交界區畸形，如顱底凹陷癥、Chiari畸形等；合并出血傾向的血液病，嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟等內科疾病，及頸部動脈夾層、腹主動脈瘤等；孕婦。剔除標準：研究過程中出現嚴重并發癥或不良事件；依從性差，未嚴格遵照研究方案進行治療或期間缺席1次以上治療者；治療期間接受其他療法，如使用前庭抑制劑或血管擴張劑治療，無法判定療效者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各32例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組病例基線資料比較

1.2 方法 ①觀察組：采用枕頸交界區推拿法(參照2015年中國中醫藥出版社出版王之虹、于天源主編全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《推拿學》)：a.理筋手法：患者端坐位，醫者立于其后，先以滾法、按揉法、拿捏法等理筋方法施于頸肩部, 以整體松解頸肩部軟組織；接著在枕骨上項線處施以按揉、彈撥等法，主要松解淺層的頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、寰枕筋膜在上項線的附著處；接著按揉枕骨上項線下方的頭最長肌、內側頭半棘??；然后在下項線至C2橫突水平區域，由外向內施以按揉法、彈撥法、點按法等，重點在深層的頭上斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌的附著處，以酸脹為度；理筋手法中，重點松解頸枕交界區域軟組織，特別是其深層的枕下三角肌群，以緩解肌痙攣，糾正枕頸交界區肌肉的本體感覺紊亂，恢復頸椎的內源性穩定。b.枕頸部整復手法：寰枕關節整復法：患者仰臥位，頸肩部自然放松，醫者坐于其頭端，以一手拇指頂按患側寰椎橫突，其余四指自然彎曲，托住患者枕部，另一手掌托起患者下頜部，兩手協同用力，在拔伸基礎上緩慢側屈約15°，突然用巧力寸勁擴大頭頸側屈3～5°，同時頂按患側寰椎橫突之拇指相對頂按寰椎橫突。寰樞關節整復法：患者坐位，頸肩部自然放松，頸部微屈曲5～10°，并向頸部旋轉受限側主動旋轉到最大限度，醫者以一手拇指頂按患側C2棘突，另一肘托起患者下頜部，緩慢將頸椎向上拔伸，在拔伸基礎上向旋轉側做3～5 °的快速扳動，同時拇指向對側頂按C2棘突。此時?？陕牭綇楉懧暋＿@兩種扳法，分別整復寰枕關節和寰樞關節，糾正骨關節的本體感覺紊亂，恢復頸椎的外源性穩定。以上治療，每天1次，每次治療20min，5次為1個療程。②對照組采用羅才貴主編《推拿治療學》中常規脊柱推拿手法[10]。每天1次，每次治療20min，5次1療程。1個療程后統計療效。③推拿操作質量控制：按揉、彈撥、滾法、拿捏等手法，嚴格按照全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《推拿學》(中國中醫藥出版社，2015年)中手法操作規范進行。寰樞關節和寰枕關節整復手法嚴格按照既定操作規范進行操作。

1.3 評定標準 ①疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分：采用VAS評定頸痛程度，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛。以患者頸枕部至頸肩部之間區域最嚴重疼痛處為測量對象，所測得值即為VAS評分。②頸椎主動活動度(active range of motion，AROM)評定：采用關節角度測量器測量患者頸椎前屈、后伸、左右側屈及左右旋轉活動度。角度越大表明活動度越好。③眩暈障礙量表評分(dizziness handicap inventory，DHI)評分：采用國內外普遍應用的眩暈障礙量表，全面評估眩暈給患者的情緒、心理、身體等產生消極影響。該量表包括功能(F，9項)、情感(E，9 項)和軀體(P，7項)3個方面25個項目，總分為100分，得分越高，說明眩暈對患者影響越大。④安全性指標：每次治療后和1療程治療結束后,記錄是否有不良事件發生，如疼痛、腫脹、活動受限、眩暈加重等，并記錄發生不良事件時的癥狀、體征、程度、發生時間、結束時間、是否由治療引起、處置經過及結果。如出現嚴重不良事件，立即終止試驗，并采取相應措施。

2 結果

2.1 2組VAS評分比較 治療5d后，2組VAS評分均較治療前明顯下降(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)。見表2。

組別n治療前治療后觀察組347.33±0.623.25±0.65ab對照組347.25±0.584.53±0.73a

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

2.2 2組AROM比較 治療后，2組頸椎前屈、后伸、左右側屈及左右旋轉AROM均較治療前明顯增加(P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3 2組DHI評分比較 治療后，2組DHI各項評分和總分均較治療前明顯下降(P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)。見表4。

表3 2組治療前后患者頸椎活動度比較

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

表4 2組治療前后DHI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01

2.4 不良反應 本研究過程中2組均未出現不良反應。

3 討論

頸性眩暈常因頸椎活動而誘發，如翻身、起臥床、轉頸、低仰頭等，持續數秒鐘，一般不伴耳鳴、聽力下降等。頸性眩暈主要有眩暈、疼痛、活動受限等三大主癥?；颊叱霈F眩暈后，繼發性出現保護性頸部肌肉痙攣，從而引起疼痛和活動障礙；三者之間互相影響，形成惡性循環[11]。

3.1 本體感覺紊亂與頸性眩暈 頸性眩暈發病機制尚不清楚，主要椎動脈機械受壓學說、頸交感神經刺激學說、頸本體感受器紊亂學說等[12-13]。隨著血管檢測技術的不斷完善發展，前兩種學說的合理性引起了越來越多的質疑，臨床上很少發現因頸椎退變引起椎動脈機械受壓，也缺乏頸段交感神經受刺激的實驗室或在體證據。近年來，隨著研究的深入，國內外學者逐漸認識到本體感覺紊亂因素在頸性眩暈的發病中起著重要的作用[14-16]。頸本體感受器紊亂學說認為：由于上頸椎外傷(特別是揮鞭傷)和慢性勞損，引起本體感受器傳入紊亂，從而影響眼-手協調、平衡協調和姿勢調整，引起眩暈。頸椎是人體本體感覺輸入信號三個重要區域之一，對維持姿勢穩定意義重大。頸部特別是枕頸交界區肌肉、關節分布大量肌梭感受器和關節感受器。大量的臨床研究和動物實驗支持這一學說。如在動物實驗中，對高頸段神經根予以局部阻滯，能很好地誘發出平衡、定向和協調運動障礙；對頸性眩暈患者行局部阻滯后眩暈明顯緩解[17]。

3.2 枕頸交界區的生物力學特征與頸性眩暈 枕頸交界區是指枕骨、寰椎、樞椎及相應肌肉、韌帶等組織圍成的一個特定解剖學區域，是脊柱外科、神經外科一個研究熱點和難點，具有獨特的生物力學特點。然而我國推拿學界對此解剖學區域缺乏足夠重視，尚沒有作為一個功能整體來研究，有些研究以上頸椎或枕下三角籠統代替[18]。枕頸交界區包含許多臨床上重要的解剖組織，如枕下三角、枕寰樞復合體等經筋和骨關節組織[19]。經筋方面：主要是附著于枕骨上項線、下項線與上下項之間項平面的軟組織，分淺中深三層，淺層有寰枕筋膜、上斜方肌、胸鎖乳突肌等，中層有頭夾肌、頭半棘肌等，深層有頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌等，此外頭下斜肌起自樞椎棘突，止于寰椎橫突尖部。長期低頭伏案工作及姿勢不良患者，其上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、枕下肌群等趨于緊張、短縮狀態，即上交叉綜合征，此時頸枕交界區經筋的拉應力、壓應力和內應力升高，頸椎失去動力性平衡。頸枕部深層肌肉含有豐富的機械性γ-肌梭，控制著頭頸部的姿勢及運動。骨關節方面：此區域主要有枕寰樞復合體，包括寰枕關節和寰樞關節，具有獨特的生物力學功能。寰枕關節主要運動是屈伸，頸椎屈伸的50%發生在寰枕關節。寰樞關節是重力傳遞和運動的主要結構，其關節囊大而松馳，頸椎旋轉的50%發生在寰樞關節。枕寰樞復合體的關節囊內包含了頸椎50%的本體感受器，是頸椎活動度最大的部分，穩定性不足，因此關節失穩的風險也大。既往研究重視寰樞關節對眩暈的影響，忽略了寰枕關節的重要性，事實上寰枕關節失穩也容易導致頸性眩暈發作[20]。

由上可知，由于枕頸交界區的獨特的生物力學特點，其與頸性眩暈關系十分密切。由于頸椎長期的異?；顒踊蛲鈧?，引起枕頸交界區肌肉功能紊亂，骨關節損傷和/或失穩，而枕頸交界區肌肉、骨關節含有豐富的本體感受器，從而導致本體感覺傳入信號紊亂，出現機體平衡和定向功能障礙，引起眩暈。因此，枕頸交界區作為一個完整的解剖結構及生物力學功能單位，在頸性眩暈的診治中越來越受到臨床醫生的重視。

3.3 脊柱手法治療頸性眩暈 研究表明[21]，脊柱手法能改善感覺運動統合、軀體感覺統合及神經肌肉控制等功能，在國外廣泛用于本體感覺障礙的恢復，在我國卻應用較少。國外學者Yaseen等[4]的一項最新回顧性研究表明，手法治療能糾正本體感覺紊亂，有效改善眩暈、頸痛等癥狀，并推薦手法作為頸性眩暈的常規治療方法。然而國外運用的手法主要是動態關節松動技術和Maitland技術等，這類手法特點是高頻、低振幅，主要作用于頸椎關節，幾乎不針對頸椎經筋進行治療；而中醫推拿強調筋骨整體觀，兩者理論基礎不同，操作方法也顯然不同。中醫推拿基于“筋出槽，骨錯縫”理論，治療上筋骨并重，理筋正骨合用，剛柔相濟，達到筋骨動態力學平衡。本研究中，經枕頸交界區推拿治療后患者頸痛、頭暈、頸部活動受限等癥狀明顯改善，較常規推拿治療療效更好，這與國外的研究結果相似[22]，提示枕頸交界區是引起頸性眩暈的重要解剖區域，本體感覺紊亂是頸性眩暈的主要機制之一。推測枕頸交界區推拿治療頸性眩暈的可能機制是：理筋手法能提高肌肉順應性，緩解肌肉痙攣、攣縮及疼痛，降低經筋所受的高應力，恢復枕頸交界區動力學平衡；整復手法能調整枕寰樞復合體關節紊亂，滑利關節，改善關節活動度，恢復枕頸交界區靜力學平衡；推拿干預能重建枕頸交界區生物力學平衡，糾正本體感覺紊亂，從而神經-肌肉-關節三維立體治療，達到治療眩暈目的。本研究治療組中2例經枕頸交界區推拿治療效果欠佳，后經神經內科會診后考慮為合并軀體化障礙，給予抗焦慮抑郁治療后病情好轉。2組病例均未出現明顯不良反應，提示推拿治療頸性眩暈安全性高。

綜上所述，枕頸交界區推拿能緩解枕頸交界區肌肉痙攣，調整寰枕關節、寰樞關節紊亂，從而糾正本體感覺紊亂，能顯著改善疼痛、頸椎關節活動度及眩暈等癥狀，提高日常生活能力，且安全、副作用小。然而，本研究納入病例較少，且缺乏實驗證實，枕頸交界區推拿對本體感覺產生何種效應尚不清楚，推拿前后本體感覺的量化改變很難評估，需要進一步研究。