健康教育對腰痛干預療效的系統評價和Meta分析

李定艮，汪華瓊，陳鳳，吳慧敏，楊永紅

腰痛(low back pain，LBP)是一組以腰部和臀部疼痛不適為主要癥狀的綜合征，作為全世界最常見的肌肉骨骼疾病，高達85%的人一生中都會經歷[1]。Rodrigo[2]的一篇關于慢性腰痛患病率的系統評價顯示，30～60歲的人群中，慢性腰痛患病率隨著年齡增長而升高，且女性高于男性；20～59歲人群中慢性腰痛患病率為19.6%，老年人患病率為25.4%。慢性腰痛不僅給患者帶來疼痛、功能性殘疾、生產效率降低以及高昂的醫療費用等問題，其消耗的醫療資源和間接經濟損失給社會帶來了沉重的經濟負擔[ 3]。

目前基于慢性腰痛的康復循證指南指出腰痛的康復分兩大類[4]：一是以運動療法為主的主動康復訓練；二是以不增加軀體運動的被動康復訓練。有學者指出[5]，健康教育是預防腰痛復發和減輕癥狀的有效方法之一，世界衛生組織將健康教育定義為幫助病人學習并發展多種能力以形成可以改善健康的適應性行為，通過增加患者的知識以減少腰痛癥狀以及發生其他健康問題的風險，并促進患者行為的改變[5]。近年來，國內外有諸多關于健康教育用于下腰痛患者治療的研究，但療效結論不統一，本研究旨在采用循證醫學方法，對國內外近十年有關健康教育治療腰痛的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)進行系統評價和Meta分析，探究腰痛患者應用健康教育的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入脊柱疼痛、腰痛的患者，診斷為慢性非特異性腰痛或腰痛病史不小于3個月或急性腰痛患者，1～3年內無脊柱手術史，無嚴重的脊柱或脊髓病變，無其他重大疾病(如嚴重的高血壓、心梗病史和腦血管疾病等)，無其他疾病引起的疼痛(如癌癥，骨折，炎癥等)，其性別、年齡、病程不限。排除標準：① 重復發表的文獻；② 會議摘要、研究計劃書；③ 非隨機對照研究；④原始數據不全，聯系原作者也不能獲得有用數據；⑤非中、英文文獻。

1.2 方法 ①根據文章中應用不同康復方案的情況，本研究將干預、對照措施分為以下三種：a.加強健康教育vs.常規健康教育。加強健康教育是在常規健康教育的基礎上，分主題和課程時間進行集中授課，保證課程完成率，并定期隨訪；b.健康教育聯合運動療法vs.運動療法；c.健康教育聯合常規治療vs.常規治療。②評定標準：a.數字疼痛評分(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)：該量表數字越高代表疼痛越強；視覺模擬評分(visual analog scale，VAS) ：分值越大代表疼痛越強。b.次要結局指標為：羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)：總分24分，分數越高代表功能障礙越嚴重；Oswestry 功能障礙指數( Oswestry disability Index ,ODI) ：滿分50分，最后得分的百分比越高代表功能障礙越嚴重；生活質量評估問卷(SF-36)：此量表是一種簡明健康狀況調查問卷，得分越高代表生活質量滿意。③檢索策略：計算機檢索Web of Science、PubMed/Medline、EMBASE、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP和CNKI數據庫。檢索時限均為2009年1月至2019年9月。檢索方式采用主題詞與自由詞相結合的形式。中文檢索詞包括：下腰痛、腰背痛、教育、自我管理等；英文檢索詞包括：low back pain、lower back pain、spinal pain、education、self-management等。以 PubMed 為例，其具體檢索式為(low back pain OR spinal pain OR lumbar pain)AND (education OR pain neuroscience education OR self-management OR ergonomics OR cognition behavior)。④文獻篩選和資料提取：2位研究者通過閱讀文獻題目、摘要及全文進行篩選和提取資料，并交叉核對，如遇分歧時，與第三位研究者討論解決，缺乏數據時盡量與原作者聯系補充。2名評價員根據事先設計好的 Excel表進行資料提取，內容有：a.納入研究的基本信息，如研究題目和時間、第一作者、研究對象和疾病、干預與對照措施、結局指標等；b.研究樣本、對納入研究的方法學質量評和研究設計類型等；c.研究結果，主要是針對各個結局指標的定性或定量分析結果。

1.3 質量評價 由2名研究者獨立采用PEDro量表(Physiotherapy Evidence database)中文版對納入研究的方法學質量進行評價，并交叉核對結果，不一致時討論解決，必要時交由第三方裁定。PEDro量表共包括 11 項目條目，各條目均按 “是” 、 “否” 進行評價，其中第一項僅作為外部合格性指標，結果不納入記分，滿分為10分。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻4828篇，刪除重復文獻后余2287篇，然后經過閱讀題目和摘要剩余145篇，最終閱讀全文后納入27個RCT[6-32]，共2701例患者，其中系統評價7篇，Meta分析22篇。

表1 納入RCT的基本特征表

注：①NPRS, ② VAS, ③ RMDQ, ④ ODI, ⑤ SF-12, ⑥ SF-36；T, 實驗組; C, 對照組；RCT：隨機對照試驗；VAS:疼痛視覺模擬評估；NPRS;疼痛數字評分法；SF-36/12: 簡明健康狀況調查表；RMDQ:羅蘭·莫里斯殘疾調查問卷；ODI：腰痛傷殘指數

2.2 納入研究基本特征與偏移風險評價 根據納入研究特征，將27篇文獻劃分為3大類，詳見納入研究的基本特征表1，文獻質量評價結果見表2

2.3 系統評價結果 本研究共納入27篇文章，樣本量為2701人，PEDro 量表得分為4～9分，整體文獻質量較高。其中全部中文及少數英文Adrian等[6]文章為本文研究者使用 PEDro官網評分標準進行評分，其他文獻評分來自于PEDro官方評分。其中20篇文章進行Meta分析，其余7篇因亞組分析時數量少，故在此行描述性評價：2篇表明健康教育對腰痛患者的干預具有短期療效[24-25]，其中1篇提出健康教育相對于運動療法更具有優勢[28]；3篇顯示健康教育聯合其他治療干預腰痛具有短期效果[22-23,26]，且優于其他治療，其中兩篇為健康教育聯合藥物治療與藥物治療的對比[22,23]，1篇為健康教育聯合主動運動與理療的對比[26]；2篇關于加強教育與常規教育的文章顯示加強教育短期療效更好[12,15]。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 加強健康教育VS常規健康教育 納入10個 RCT，共1023例患者。其中3個RCT采用NPRS評分[固定效應模型，MD=-0.41，95%CI(-0.75，-0.08)，P=0.01]作為疼痛評價療效指標；5個RCT使用VAS評分[隨機效應模型，MD= -0.52，95%CI(-0.93，-0.11)，P=0.01]作為疼痛療效評價指標，均表現出顯著的差異性(圖 2)。2個 RCT使用RMDQ[固定效應模型，MD= 0.15，95%CI(-0.74，1.04)，P=0.74]評價功能改善情況，其差異無統計學意義(圖3)。3個 RCT評價生活質量[隨機效應模型，MD= 6.00，95%CI(0.45，11.56)，P=0.03]，顯示有統計學差異(圖4)。

2.4.2 健康教育聯合運動治療VS運動治療 納入6個RCT,共484例患者。其中健康教育聯合運動治療對于腰腿痛患者的疼痛NPRS評分[隨機效應模型，MD= -1.78，95%CI(-2.67，-0.89)，P<0.0001](圖 5)和功能[隨機效應模型，MD= -4.72，95%CI(-7.70，-0.84)，P=0.01](圖6)改善優于單一的運動治療，而生活質量并沒有優勢(圖7)。

2.4.3 健康教育聯合常規治療 VS常規治療：健康教育聯合常規治療對于腰腿痛患者的疼痛改善與常規治療無統計學差異[隨機效應模型，MD= -0.94，95%CI(-1.04，0.07)，P=0.09](圖 8)；對于腰腿痛患者的功能障礙改善[固定效應模型，MD= -0.97，95%CI(-1.91，-0.02)，P=0.04]優于單一的常規治療(圖9)。

表2 納入研究的方法質量評價

注：PEDro評分中只有明確符合某項標準，才能給分；如果試驗報告從字面上看來有可能不符合某項標準，那么該項標準就不應給分；條目1：受試者被隨機分配到各組(在交叉研究中，受試者的治療順序是隨機安排的)；條目2：采用分配隱藏；條目3：就最重要的預后指標而言，各組基線情況相似；條目4：對受試者全部設盲(實施盲法)；條目5：對實施治療的治療師全部設盲(實施盲法)；條目6：對至少測量一項主要結果的評定者全部設盲(實施盲法)；條目7：在最初分配到各組的受試者中，對85%以上的人進行至少一項主要結果的測量；條目8：凡是有測量結果的受試者，都必須按照分配方案接受治療或者對照條件，假如不是這樣，那么應對至少有一項主要結果進行“意向治療分析” ；條目9：對至少一項主要結果的組間統計結果作出報告；條目10：研究將提供至少一項主要結果的點測量值和變異測量值； - 分代表“否” ； + 分代表 “是”

3 討論

本研究結果表明，健康教育在腰痛患者康復中具有重要的作用，無論是協助改善疼痛還是提高功能水平方面都有顯著的效果。尤其是健康教育聯合運動訓練療效更佳。在健康教育中，加強型教育比常規教育效果更佳，本研究結果說明在腰痛患者康復過程中重視疾病相關健康教育具有非常重要的意義。健康教育作為醫患溝通的重要內容，對疾病的預防和治療起著重要作用，是腰痛治療中重要的組成部分[4,33]。納入研究中常見的健康教育大致包含以下內容：①基礎疾病知識教育，如脊柱解剖生物力學，疾病誘因，疼痛生理學等相關知識[7,9,10,24,27]；②基于認知行為理論的情緒應對、壓力管理等教育[9,13,23]；③基于人體功效學的環境改造建議[9,21]；④軀干穩定性訓練教育[17,26,30]。健康教育常見的實施方式主要有：①宣教手冊[12,19]；②集中授課，如多學科交叉的背部學校項目、小組課程等，并通過微信、電子郵件等網絡手段進行定期監督隨訪[19,18,22,25,32]。

本研究發現腰痛患者在接受運動療法的基礎上聯合疾病的健康宣教在改善疼痛上明顯優于單純的運動療法；教育聯合常規治療對疼痛評的改善效果顯示沒有優勢，但在分析過程中發現如果去掉姜麗等[32]發表的研究，整個Meta結果異質性降低且結果有效，而此篇文章的結果是利于健康教育，故此Meta結果還有待商榷。腰痛作為臨床各科室常見疾病，其發生的原因與多種因素相關，如脊柱病變及自然退化、肌肉軟組織損傷、心理精神病變以及職業、個人與環境等相關因素[33]。健康教育聯合其他治療更具有優勢的可能原因在于健康教育可以增加患者對腰痛疾病的認識，糾正患者在活動與社會參與中的不良姿勢和習慣，學會應對疼痛的技巧，并給予患者基于人體功效學的家居和工作環境改造建議[8],補充單純運動療法和常規治療的不足，從而達到延長治療效果的目的，提示在臨床中干預腰痛患者時應增加健康教育的比重并盡可能完善健康教育的內容。此外，健康教育在腰痛預防、復發預防以及管理上可能更具優勢，未來需要更多的研究側重于此領域，從一級預防著手，減少腰痛的發生率及復發率。

不同的健康教育內容和模式對腰痛患者疼痛的改善也不盡一致，本Meta分析結果顯示加強健康教育相對于常規健康教育在改善疼痛上有明顯優勢。其原因可能是加強健康教育主要是在常規健康教育基礎上增加教育的個體化和延續性，保證了患者掌握教育中的內容，達到了真正接受健康教育的目的，從側面印證了健康教育在腰痛患者疾病管理中的價值和作用，提示我們在臨床實踐中需要更多的探究如何根據患者所處的不同疾病階段給予針對性的教育內容，并探究哪一種健康教育方式方法更有利于患者掌握健康教育的內容并將其用于自身疾病的管理中。聯合健康教育的治療方案相對于其他治療方案在功能障礙上具有優勢，而對生活質量的改善并沒有足夠的證據支持其優勢，但因每個亞組分析納入文章數量較少，建議繼續深入進行改善腰痛患者功能障礙和生活質量的相關研究，尤其在健康教育的模式方面進行更細致的探討分類，以指導臨床康復。

本研究的局限性：① 納入研究數尚可，但每個研究的結局指標不盡一致，亞組分析的研究數量較少，可能影響結果準確性；②納入研究對照組的干預措施不盡相同，試驗組采用的健康教育和隨訪時間也有所差異，均可導致臨床異質性；③結局指標主要是量表評估，存在一定主觀性，可能會給結果帶來偏倚；④所有納入研究均為公開發表的文獻，未納入未發表文獻(如學位論文，會議發言)，可能存在發表偏倚。這些局限性均可使Meta分析結果產生偏倚，影響此Meta分析結果的可靠性。

綜上所述，健康教育可以增強運動療法和常規治療對腰痛患者疼痛改善的短期療效，且加強健康教育在腰痛患者的疼痛改善上更具有優勢，但對功能障礙以及生活質量的改善效果需要更多文章數據進行驗證。臨床上可根據不同患者的具體情況制定個體化的包含健康教育的康復治療方案，使腰痛患者得到最大的康復。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需開展更多高質量的 RCT 進行驗證。