醫院-社區-家庭治療聯盟對重性精神疾病復發的干預研究

傅正闖，任建娟，周建紅，俞鍇，鄭亞麗

精神疾病至今病因不明，治療難度大，且易反復發作，目前藥物仍是精神疾病治療和維持的首選。世界衛生組織估計，到2020年，中國精神疾病將占疾病總負擔的1/4[1]。而最新調查發現在國內仍有20%的重性精神疾病患者無法得到有效治療[2]，導致嚴重的社會功能障礙，存在巨大的社會安全隱患。隨著社會的發展，以患者為中心，全病程治療的精神科治療理念得到強化，社區醫療康復管理和家庭參與的重要性逐漸顯現。因此我們將采用藥物治療和心理社會康復相互結合，通過組成醫院-社區-家庭的治療聯盟對蕭山區重性精神疾病患者的復發再入院情況進行研究，嘗試觀察其對精神疾病治療和康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2016年1月1日～2016年3月31日期間住浙江蕭山醫院精神衛生中心的重性精神疾病患者(包括精神分裂癥、心境障礙、分裂情感性精神病、持久的妄想性障礙)共200例，所有對象均符合國際疾病分類第十版(ICD-10)中相應疾病的診斷標準。排除標準：嚴重心、肝、腎等疾病患者，酒精及藥物依賴者，不能持續合作的。按照由計算機生成一張隨機數字表，將同一病種的患者按先后順序根據隨機數字表分配到干預組或對照組。所有患者均簽署知情同意書。干預組和對照組各入組100例，2組各有精神分裂癥患者64例，情感性精神病患者34例，其他重性精神疾病(分裂情感性精神病、持久的妄想性障礙)2例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①干預組：建立治療聯盟，住院期間患者接受程式化住院康復訓練，包括入院前期熟悉醫院環境，建立醫患互信；治療期宣教精神衛生相關知識、藥物治療和不良反應以及自知力教育；康復期以回歸社會的技能教育為主，幫助患者正確看待疾病，進行獨立生活技能、藥物自我處置技能、癥狀自我監控技能的培訓。訓練以專題講座為主，協同模擬場景、角色扮演等方法，一周2次，每次約40 min。出院后建立健康檔案，患者統一由社區精防醫生管理，參加工療站康復訓練(生存技能、文娛活動、生產勞動等)，定期上門隨訪，提供必要的社會心理援助和支持性咨詢(例如設定就業目標等)。針對患者近親屬，社區組織每月兩次進行集體講座、團體活動、個別咨詢等健康教育, 內容包括精神疾病知識、藥物管理、法律問題、護理要點、抑郁焦慮應對策略等。②對照組：按照原有住院治療模式，出院后不進行特殊干預管理。所有患者確定入組后建立健康檔案，并在出院后繼續跟蹤隨訪一年。所有的康復訓練、宣教培訓及量表評估由專業團隊進行，包括1名團隊領導，3名主治及以上精神科醫師，3名有三級以上心理咨詢師的精神科護師。

1.3 評定標準 在治療前和出院后第1、3、6、12個月評估生命體征，進行社會功能缺陷篩選量表及個人和社會功能量表的評定，統計出院后復發再入院情況、再入院的住院時間和治療效果。①社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)[3]：用于評定精神患者的社會功能缺陷程度，共包括10 個項目，每項評分為0～2分，不適用計9，但不計入總分，最高20分，分數值越高，功能缺陷越嚴重。②個人和社會功能量表(The Personal and Social Performance scale,PSP)是由Morosini等[4]制定的一個評估患者社會功能的量表，分成4個維度，分別包括：社會中有用的活動、個人和社會關系、自我照料、干擾和攻擊行為；每個維度評定從“無”到“極重”分成6級，最后確定一個1～100的總評分。司天梅等[5-6]對中文版PSP的測試研究得到較高的一致性和重測信度。

2 結果

干預1年后，干預組1年內的再入院率和平均住院日均低于對照組(P<0.05)，干預組再入院后的治療有效率和臨床治愈率高于對照組，但差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者干預1年后再入院情況的比較

2組患者在干預1、3、6及12個月4個隨訪時段的SDSS評分均較干預前明顯減少(P<0.05)，PSP評分4個隨訪時段均較干預前明顯上升(P<0.05)。組間比較發現，隨訪期間干預組的SDSS得分均低于對照組，且在干預后第6和第12個月時差異有統計學意義(P<0.05)。干預組PSP得分在4個隨訪時段均高于對照組，且在干預后第3、6、12個月時差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組SDSS及PSP評分干預前后各時間點比較 分，

3 討論

精神衛生問題是公共衛生問題，也是重大的社會問題[7]。因普通人群對精神衛生知識匱乏[8]，社會對精神疾病的偏見[9]，以及病恥感和精神藥物副作用大的影響，導致精神病人服藥依從性差，維持期治療難度大，最終導致疾病的復發居高不少，給家庭和社會造成巨大的負擔。如何降低重性精神疾病的復發率，使精神病患者出院后能順利回歸社會也是精神科治療的重要任務，有學者發現醫院-社區-家庭治療聯盟治療的建立是一種科學有效的管理模式[10]，可充分發揮家庭及社會的力量, 提高防治效果, 改善患者生活質量。

我們的研究發現通過醫院-社區-家庭治療聯盟干預的嚴重精神疾病患者再入院率明顯降低，即使再住院，其平均住院時間也明顯縮短，治愈率更高。通過研究，我們發現常規的治療模式內容單一，而治療聯盟的建立能強化醫生對嚴重精神疾病患者采用個體化的治療方案，從而提高患者對藥物治療的依從性，為后期歸家康復打好基礎。在通過對患者家屬進行相關教育，加強家屬在疾病治療中的參與度，提高其對精神疾病的重視度，了解精神疾病長程治療的必要性，有利于患者出院后維持治療的監管；另外家庭作為患者的主要支持來源，若出現不良情緒反應，不僅有害自身健康，對患者的治療和預后也有著直接的影響，而經過治療聯盟進行針對性心理干預后, 家屬心理壓力得到疏泄, 進而能更好地在生活和治療上給予患者指導、鼓勵, 使患者更有信心戰勝病魔,同時患者病情的好轉也能減輕家屬的負面情緒，緩解可能出現的家庭內部矛盾和沖突，甚至減少精神疾病引發的暴力行為[11]，也利于醫院和家庭良性合作關系的建立[12]。院外與社區精防醫生的對接，定時定期提供精神康復服務，能顯著降低不良事件的發生[13]，在與患者及家屬的密切接觸中及時發現已經有復發傾向的患者進行藥物調整或轉診，使其得到有效的治療，使嚴重精神疾病患者的再入院率明顯降低，平均住院時間明顯縮短。而病情穩定的患者有著各種不同的康復需求[14]，通過工療站的訓練完成回歸社會的準備，良好的人際交往和熟練的工作技能能得到社會更好的認可和接納。本研究發現經過治療聯盟的干預，患者的社會功能缺陷篩選評分更低，而個人和社會功能量表評分更高，結果證實了醫院-社區-家庭治療聯盟會令患者顯著減少退縮情緒，改善人際關系，幫助其提高日常生活水平和社會功能。

綜上所述，醫院-社區-家庭治療聯盟的建立是對重性精神疾病系統全程治療的積極有效探索，能充分保證精神病患者用藥和治療的連續性，對疾病的穩定有著積極的促進作用，能降低疾病進一步發展的概率，這種模式得到廣泛的推廣和應用。