多臟器累及的重癥系統性紅斑狼瘡1例

陳薇薇，黃慧萍，蘇曉，徐俊

患者，女，19歲。2011年因淋雨后出現發熱，伴胸痛氣急，面部紅斑，光敏感，外院診斷為系統性紅斑狼瘡(SLE)，予激素治療后病情改善。后因勞累、不規則用藥，病情多次反復。2017年9月22日出現雙下肢浮腫，伴胸悶痛，遂至我院。入院后查血白細胞3.38×109/L，血紅蛋白 81 g/L，血清白蛋白19.5 g/L，尿蛋白5 600 mg/24 h，肌酐122 μmol/L，雙鏈DNA抗體(ds-DNA)800 U/ml，補體C3 0.35 g/L，補體C4 0.05 g/L，肺動脈壓68 mmHg，胸片示胸腔積液，診斷為多重要臟器累及的SLE，予甲潑尼龍(MP)40 mg/d。9月30日出現頭痛、嘔吐，急查頭顱CT未見異常。10月1日凌晨突發癲癇大發作、意識喪失，頭顱MR平掃示腦干、雙側小腦、丘腦、基底節、胼胝體及雙側大腦半球大面積異常信號，多發彌漫性脫髓鞘改變，考慮重癥狼瘡性腦炎，MP加量至200 mg/d 靜脈滴注，意識漸轉清。激素減量后10月6日凌晨出現右側肢體抽搐，頭顱MR示左側大腦半球病灶范圍增大。患者家屬拒絕腰椎穿刺術，MP加量至240 mg/d，血壓最高190/110 mmHg。10月10日患者神志時清時昧，肌力逐漸減退，右上肢肌力Ⅱ-級，雙下肢肌力Ⅰ級，頭顱MR平掃(圖1)提示狼瘡性腦病加重，MP加量至1 g/d，2 d后神志清醒，肌力逐漸恢復。后激素逐漸減量，精神進一步改善。10月27日開始出現血三系降低，考慮激素減量后病情反跳，MP加至160 mg/d，血三系漸上升。11月6日頭顱MR平掃(圖2): 雙側頂枕葉及左側半卵圓區異常信號，雙側大腦半球病灶明顯縮小，伴右側頂枕葉少許出血改變，出血性腦梗死改變。MP逐漸減為80 mg/d，11月13日血常規：白細胞5.38×109/L，血紅蛋白76 g/L，紅細胞2.62×1012/L，血小板198×109/L。尿蛋白2 961 mg/24 h，dsDNA(-)。因家屬強烈要求出院于11月15日MP減至70 mg/d。1個月后門診復診，MP自行減至60 mg/d，拒絕復查指標，加中藥治療。

圖1 10月10日頭顱MR示腦干、雙側小腦、丘腦、基底節、胼胝體及雙側大腦半球大面積異常信號，多發彌漫性脫髓鞘改變

圖2 11月6日頭顱MR示雙側頂枕葉及左側半卵圓區異常信號，雙側大腦半球病灶明顯縮小，伴右側頂枕葉少許出血改變

討 論狼瘡性腦病(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NP-SLE)是SLE最嚴重的并發癥，發生率為30%～40%[1-2]，其表現多樣，進展快速，預后極差，病死率高達13.80%[3-4]。狼瘡性腦病發病機制尚不明確，目前認為可能與患者體內多種自身抗體和相應抗原結合，在補體參與情況下形成免疫復合物，沉積于血管壁引起腦血管炎，造成血管閉塞，病變部位缺血壞死等有關；也可能是抗心磷脂抗體直接作用血管內皮細胞和血小板磷脂成分，導致微小血栓形成，造成小梗死灶、出血、水腫、腦組織軟化[5]。

該病例為多臟器多系統(腦、腎、心、血液系統)累及，尤以重癥腦炎為危急。入院前病情不穩定，勞累且未正規治療，終至暴發。文獻報道[6-8]，抗dsDNA(+)，血紅細胞減少，尿紅細胞增加，尿素、肌酐增加，白蛋白/球蛋白降低，ALT、AST增加與狼瘡腦病的發生相關，常出現在SLE的急性活動期。該患者入院后各項檢查提示SLE活動、狼瘡性腎炎，肺動脈高壓，多系統累及，為狼瘡性腦病高風險病例。在中劑量激素積極治療的情況下，仍進一步發展累及腦干、小腦和大腦，累及面廣且重，提示重癥狼瘡性腦病，病勢兇險。治療過程中多次反復，予超大劑量激素沖擊治療后病灶漸吸收。頭顱MR為及時準確判斷狼瘡性腦病提供積極幫助，在患者癥狀和體征好轉過程中及時檢出腦梗死和腦出血病灶，對于病灶的觀察較腦脊液檢查更直觀且定位準確，也無創傷性[9-10]。腦脊液檢查是狼瘡性腦病的必檢項目，可見蛋白和白細胞升高，但腦累及的部位和面積不如MR檢查準確，且為有創檢查。腦脊液檢查對于診斷顱內感染具有優勢[11]，因此尚需盡早開展腰椎穿刺術檢測腦脊液協助診斷。該患者血壓一度居高不下，可能是腦部血管炎造成血管壓力升高，是狼瘡性腦病活動的標志。激素不僅能恢復血腦屏障功能，調節血液循環，還能促進腦水腫的消散[3]。當SLE各方面指征提示狼瘡性腦病時，必須及時使用大劑量糖皮質激素沖擊治療才能在時間窗內有效控制病情。此例經過積極搶救治療，致命的腦炎、肺動脈高壓、腎功能不全均逆轉。然而慢作用藥物如利妥昔單抗注射液(美羅華)、環磷酰胺[12]等未及時應用，仍有反復的風險。