食管癌手術中采用左頸部T形全機械側側吻合術吻合對相關手術并發癥的影響

嚴會志 張軍 林稱意 程棟梁 郭家龍

食管癌是一種起源于食管黏膜上皮的消化道惡性腫瘤，臨床典型癥狀是進行性吞咽困難[1]。目前，臨床上外科手術是治療食管癌的最佳治療方式，即切除腫瘤、重建消化道、行代食管器官與食管的吻合。由于頸胸部不同于腹部，手術操作空間狹窄，在有限空間內快速完成食管胃吻合是食管癌手術的重要的部分。此外，頸部吻合口漏的發生率高達3%～25%，為了降低吻合口漏的發生率，選擇合適的吻合方式是關注的熱點。我們將108例接受全腔鏡食管癌根治術的病人并隨機分成兩組，探討術中采用左頸部T形全機械側側吻合術(T-type full mechanical lateral anastomosis，TSA)和圓形管狀吻合器端側吻合兩種方式的臨床效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2018年4月我院擬實施全腔鏡食管癌根治術的病人108例，根據入院順序分為試驗組和對照組，每組各54例。試驗組年齡43～75歲，平均年齡(57.5±9.3)歲，男32例，女22例；病灶位于上段5例、中段32例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期30例、Ⅲ期10例；病理學類型：鱗狀細胞癌52例、腺癌2例。對照組年齡40～75歲，平均年齡(56.2±10.7)歲，男30例，女24例；病灶位于上段7例、中段30例、下段17例；TNM分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期29例、Ⅲ期8例；病理學類型：鱗狀細胞癌51例、腺癌3例。兩組年齡、性別、病灶位置、TNM分期、病理學類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)食管癌的診斷標準參考《NCCN食管癌診治指南2010年版》；(2)經食管鏡取活組織病檢證實；(3)TNM分期：Ⅰ～Ⅲ期；(4)均為擇期手術；(5)本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關醫學倫理規定，本研究經病人及其家屬同意。

排除標準：伴有其他部位惡性腫瘤；中轉開胸或開腹手術；伴有嚴重的心肺功能疾病、感染性疾病；合并其他系統的重大疾病、手術禁忌證。

二、方法

1.手術方法：(1)試驗組采用TSA吻合術：將食管和管狀胃自頸部切口1∶1引出后，在食管擬吻合部位后壁開口，對應管狀胃吻合部位后壁開口，均全層切開，用強生60 mm一次性直線切割縫合器，釘倉端置入管狀胃內，釘槽面置入食管腔內，縱行行食管胃后壁的全層內翻吻合，將切開的釘角向兩側牽引開，用強生60 mm一次性切割縫合器行食管胃前壁全層外翻橫行吻合，最終形成一個三角形的吻合口。吻合完畢后將吻合口前壁間斷加強包埋縫合，最終將吻合口置入食管床內[2]。(2)對照組采用圓形管狀吻合器端側吻合：將食管和管狀胃自頸部切口1∶1引出后，將在食管吻合處用荷包鉗及荷包線縫一荷包，食管腔內置入強生25號圓形吻合器抵釘座，收緊并結扎荷包縫線，固定并牢靠抵釘座與食管。在管胃前壁切開一個置入吻合器主部件的長約3 cm孔，距前壁切口下方約5 cm的少血管區將中心桿穿出，對接抵釘座，緩慢轉動旋轉開關擰緊至管胃食管充分貼合并按壓吻合器激發手柄并保持數秒，再反向轉動旋轉開關，使吻合器主部件和抵釘座與管胃食管脫離，并緩慢退出吻合器，用強生75直線切割縫合器閉合管胃殘端，并間斷縫合加固[3]。

2.觀察指標：TSA吻合時間的計算：由管狀胃后壁切開至吻合口漿肌層縫合加固結束所用時間。圓形管狀吻合器吻合時間的計算：經荷包鉗預留荷包線開始至吻合口漿肌層縫合加固結束所用時間。術后11天及6個月后行消化道造影，分別測量正側位片上吻合口徑的寬度。分析兩組手術吻合時間、術后住院時間、手術并發癥、吻合口狹窄發生情況、吻合口面積。吻合口狹窄的標準參考Stooler標準，分為5級，0級(進普食正常，吻合口寬度1 cm以上)，Ⅰ級(進普食有梗阻感，可進食半流質飲食，吻合口0.7～1.0 cm)，Ⅱ級(進半流質飲食有梗阻感，吻合口0.5～0.7cm)，Ⅲ級(進流質飲食困難，吻合口0.3～0.5 cm)，Ⅳ級(流質飲食不能進，吻合口<0.3 cm)。

三、統計學方法

結 果

1.兩組手術吻合時間、術后住院時間比較見表1。結果表明，試驗組病人的手術吻合時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組術后住院時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術吻合時間、術后住院時間比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.兩組手術并發癥發生率比較見表2。結果表明，試驗組和對照組肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律失常、吻合口漏、食管反流發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組吻合口狹窄發生率，并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組吻合口狹窄程度分布比較見表3。結果表明，術后6個月，試驗組病人手術后發生吻合口狹窄的程度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組吻合口面積比較見表4。結果表明，術后11天，兩組吻合口面積比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，試驗組吻合口面積大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術并發癥率比較(例，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組吻合口狹窄程度分布比較(例，%)

表4 兩組吻合口面積比較(cm2)

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

食管癌是我國乃至全世界范圍內常見的消化道惡性腫瘤，其主要有兩種病理類型即食管鱗狀細胞癌和食管腺癌，在我國食管鱗癌最為常見[4]。進行性吞咽困難是食管癌最為突出的癥狀，但并不是必有的癥狀。食管癌病人5年的生存率在20%左右，預后較差[5]。目前，外科手術治療依然是食管癌局部治療的主要手段，雖然隨著醫學技術的發展，外科手術治療食管癌取得了不錯的進步，但是外科手術創傷較大、風險較高，以吻合口漏及良性吻合狹窄為主的吻合口并發癥仍然是我國外科醫生面臨的重要挑戰[6]。TSA吻合術和圓形管狀吻合器端側吻合是兩種常見的吻合方式，其中TSA操作方便、省時省力，能降低吻合口瘺等并發癥的發生率[7]。而圓形管狀吻合器端側吻合也是一種廣泛使用的吻合方式，其操作也是較便捷，但是其吻合口為環形平面，術后吻合口狹窄發生率較高，而且易受管胃長度的限制[8]。

本研究結果表明，試驗組病人的手術吻合時間低于對照組，說明TSA吻合方式的手術時間較短，原因可能是TSA吻合方式較圓形管狀吻合操作簡便，步驟少。兩組肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律失常、吻合口漏發生率無差異，試驗組吻合口狹窄發生率和并發癥發生率均低于對照組，說明TSA吻合方式較圓形管狀吻合器吻合方式更加的安全有效，原因可能是TSA吻合采用全機械側側吻合，在一定程度上使吻合口徑擴大，能充分的保證吻合口通暢；其次全機械切割縫合使黏膜的對合完整，避免了瘢痕的過度增生以及吻合口狹窄的發生等[9]。術后6個月，試驗組術后發生吻合口狹窄程度低于對照組，說明TSA吻合方式可改善吻合口狹窄程度。分析原因為圓形管狀吻合器吻合時的吻合口在同一平面，術后吻合口瘢痕易造成環形收縮，導致吻合口狹窄，而TSA吻合的吻合口不在同一平面，形成立體的倒三角吻合口，術后吻合口瘢痕不會造成環形收縮，進而不會引起吻合口狹窄，此外，全機械吻合能使吻合口徑擴大，能充分保證吻合口通暢[10]。此外，術后11天，兩組吻合口面積差異無統計學意義，但術后6個月，試驗組吻合口面積大于對照組，說明TSA吻合有利于降低吻合口狹窄程度，減少并發癥的發生。