優先解剖腸系膜上動脈在胰十二指腸切除術中的臨床應用

陳冬 龔昭 曾志武 楊光耀 夏輝 周程 朱鵬

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道腫瘤，手術切除是目前唯一能有效延長生存時間的治療方式[1-3]。然而，手術風險仍然是大多數外科醫生面臨的主要難題，尤其是腫瘤壓迫或者侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈[4-5]，極易發生術中出血，延長手術時間，導致病人術后恢復慢，ICU時間延長。我院采用優先順行解剖腸系膜上動脈(SMA)技術，在安全切除壓迫或者侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈(SMA/PV)的胰腺腫瘤方面取得了良好的效果。現報道如下。

對象和方法

一、對象

2012年1月～2017年12月在我院行PD的病人60例。根據手術方法不同分為兩組，研究組30例，男17例，女13例，年齡(57.6±5.6)歲；對照組30例，男16例，女14例，年齡(52.6±12.4)歲。納入標準：術前診斷為胰頭癌并壓迫或者侵犯SMV/PV，腹腔動脈干、肝動脈、SMV未受腫瘤累及；符合2017年版美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)關于胰頭癌可切除或者可能切除的標準；手術由同一術者完成；術后病理診斷為胰頭癌；既往無腹部手術病史。兩組病人術前資料差異無統計學意義，具有可比性(P<0.05)。

二、方法

1.術前評估：均行多層螺旋CT掃描和三維血管重建，評估胰頭癌是否壓迫或者侵犯鄰近血管。評估血管包括SMV、PV、脾靜脈、SMA、腹腔動脈干、肝動脈。參照2017年版NCCN關于胰頭癌可切除或可能切除的標準。

2.手術方法：研究組采用優先解剖SMA技術。全身麻醉，仰臥位。右側經腹直肌直切口，探查腹腔。首先清掃第8、12組淋巴結，橫斷胃十二指腸動脈及膽總管，打開Kocher切口，沿下腔靜脈前面繼續游離胰頭背面至腹主動脈左側，在左腎靜脈匯入下腔靜脈夾角上方、腹主動脈前方找到SMA根部，縱行切開動脈鞘，解剖SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突組織，僅留SMV/PV與腫瘤及剩余鉤突組織相連。顯露胰腺后方的SMV/PV前壁，在其前方橫斷胰頸部，如果SMV/PV受累及，可在其左側甚至脾靜脈前方橫斷胰腺，此時胰頭部動脈血供全部離斷，再預留靜脈阻斷帶，靜脈血流也得到完全控制，即可安全從容地剝離、切除、置換SMV/PV。對照組采用傳統手術方式。全身麻醉，仰臥位。右側經腹直肌直切口，探查腹腔。按照常規PD切除步驟進行，最后僅留胰腺鉤突及腫瘤與SMV/PV和SMA相連。先解剖SMV/PV，再處理SMA。

3.觀察指標：術中指標包括手術時間、術中出血量、術中輸血、血管切除率；術后指標包括胰漏、膽漏、腹腔感染、肺部感染、傷口感染、胃排空延遲、術后出血、住院時間、手術切緣、死亡率。

表1 兩組病人術中情況比較

表2 兩組術后情況比較

三、統計學處理

結 果

1.兩組術中情況比較間表1。結果表明，兩組手術時間、術中出血量、輸血率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。血管切除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.兩組術后情況比較見表2。結果表明，兩組病人住院時間、ICU時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

胰腺鉤突處理是PD的重點和難點，處理不當極易導致術中大出血及腫瘤細胞殘留[6-7]。SMV位于SMA右上方，傳統手術常規先解剖SMV，于SMV右側切斷鉤突，此方法對于Ⅲ型鉤突尚可徹底切除，但Ⅰ、Ⅱ型鉤突位于SMV后方甚至左側，于其右側切斷鉤突很難達到R0切除，從而導致腫瘤細胞殘留復發。文獻報道胰腺癌術后復發50%左右為局部復發，其中鉤突系膜是局部復發的高發區域[8-11]。此外，靜脈壁薄，如果腫瘤壓迫或者侵犯SMV，在剝離受腫瘤壓迫靜脈過程中極易發生難以控制的靜脈破裂大出血，不僅影響手術切除的安全性，也會影響腫瘤的徹底切除，甚至在控制出血的過程中擠壓腫瘤從而引起腫瘤播散，增加術后復發可能性。此外，術中大出血也會明顯延長手術時間，也是引起術后胰漏的高危因素。

近年來，有學者提出靜脈預先阻斷技術[12-13]。靜脈預先阻斷即在分離受侵犯或者壓迫的靜脈時先于PV、SMV、SV預置阻斷帶，一旦發生出血即收緊阻斷帶，控制出血。一般來說，出血主要來自破裂的靜脈壁和腫瘤，而靜脈壁的出血來源于門靜脈、脾靜脈、SMV，有些腸系膜下靜脈發生變異直接匯入SMV，出血來源還應包括此靜脈，但阻斷以上靜脈后出血往往仍然不能完全控制甚至加重。究其原因，雖然阻斷了PV、SV、SMV，但如果胰腺鉤突未完全離斷，而胰頭部動脈血持續存在，胰頭部血液就會繼續通過鉤突系膜小靜脈回流至SMV，且破口遠端靜脈均已阻斷，血液只能從靜脈破口及腫瘤破口這兩個僅有的出口流出，且壓力更大，出血更快。為了解決這一難題，有學者提出動脈優先入路，主要有左側入路法、結腸下入路法、結腸上入路法、后入路法、鉤突優先處理法、系膜入路法等[14-15]，其處理核心是在處理靜脈前先離斷肝動脈和脾動脈至胰頭分支，但此觀念忽略了SMA至胰腺鉤突的小分支。

我們提出了優先解剖SMA的手術方法。首先離斷胰頭部的動脈血供，再于PV、SMV、SV預置阻斷帶，一旦發生出血即收緊阻斷帶，控制出血。胰頭部的動脈血供主要為胰十二指腸上、下動脈和鉤突動脈，胰十二指腸上動脈由胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)發出，結扎GDA后胰十二指腸上動脈即阻斷，胰十二指腸下動脈及鉤突動脈主要由SMA和脾動脈發出，離斷這兩支動脈較為困難。我們首先清掃第8、12組淋巴，橫斷胃十二指腸動脈及膽總管，這樣打開Koach切口后可更好顯露腹膜后組織，沿下腔靜脈前面繼續游離胰頭背面至腹主動脈左側，在腹主動脈前方找到SMA根部，解剖游離SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突，這樣就離斷了胰十二指腸下動脈及鉤突動脈。然后再游離胰腺下緣，顯露SMV，橫斷胰頸部，此時胰頭部動脈血供全部離斷，再預留靜脈阻斷帶，靜脈血流也得到完全控制，即可安全從容地剝離、切除、置換SMV或PV，可以明顯降低血管誤切率，縮短住院時間及ICU時間，利于快速康復。此手術入路與常規靜脈優先手術入路比較而言術后并發癥并無明顯差異。

本研究不足之處在于未比較兩組病人的腫瘤復發率、生存率等遠期評估指標。