腹腔鏡診治疑似急性闌尾炎的臨床價值分析

陳小保 李明武 劉思義

臨床工作中經(jīng)常遇到癥狀及體征不典型的急性闌尾炎，特別是一些炎癥較重的特殊或復雜類型的急性闌尾炎[1-2]，如闌尾膿腫、壞疽、穿孔等，可引起急性腹膜炎。急性起病和腹痛廣泛，難以確定原發(fā)病灶部位。還有一些不能準確提供病史或體格檢查不配合的病人，特別是小兒及老年病人。我們將這些懷疑是急性闌尾炎，但術前又不能確診的急腹癥統(tǒng)稱為疑似急性闌尾炎(SAA)[3-4]。延誤手術時機可能造成闌尾包塊形成或腹腔彌漫性感染，增加手術難度及術后并發(fā)癥[5]。腹腔鏡探查+腹腔鏡闌尾切除術(LE+LA)為SAA的診斷及治療帶來了進展。我們對86例SAA病人的臨床資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2013年1月～2018年10月收治SAA病人86例。按照手術方式的不同將86例病人分為兩組，觀察組(LE+LA組)54例，男性28例，女性26，年齡5～79歲，平均年齡(25.2 ±21.8)歲； 對照組(EL+OA組)32例，男性18例，女性14例，年齡5～78歲，平均年齡(27.1±23.4)歲。兩組病人性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)性別隨機，年齡5～79歲，能耐受全身麻醉。(2)術前擬診為急性腹膜炎-疑似急性闌尾炎。(3)剖腹探查或腹腔鏡探查術證實為急性闌尾炎行闌尾切除術或腹腔鏡闌尾切除術。(4)術后病理檢查確診為急性闌尾炎。排除標準：術中探查為闌尾炎合并其他疾病，術中探查為其他疾病引起的急性腹膜炎如消化道穿孔、結(jié)腸憩室炎、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂出血、急性盆腔炎、大網(wǎng)膜壞死等病例[6-7]。

二、方法

1.對照組：采取EL+OA手術方式。全身麻醉，多采用右下腹探查切口(一般為右下腹經(jīng)腹直肌縱行切口)逐層進腹，如遇滲液或膿液吸引盡后提起腹膜保護切口。先探查最可疑的病變部位-闌尾，確定后行闌尾切除術；如病灶不能完全確定，可上下延長切口，盡可能探查腹腔其他部位臟器，排除其他臟器病變后行闌尾切除術。根據(jù)闌尾根部情況及腹腔有無細菌污染決定是否放置腹腔引流管。

表1 兩組術中及術后一般情況比較

注：與對照組相比，aP<0.05

表2 兩組術后并發(fā)癥(例，%)

注：與對照組比較，aP<0.05

2.觀察組：采取LE+LA手術方式。氣管插管全身麻醉，于臍上緣切開約10 mm的皮膚層，切口兩側(cè)提起，插氣腹針入腹腔。連通管道，用二氧化碳建立氣腹。拔除氣腹針后置入10 mmTrocar作為觀察孔，用腹腔鏡攝像頭探查腹腔病灶所在部位，往往網(wǎng)膜包裹、滲液、膿液或膿痂聚集部位就是病灶所在。可將5 mmTrocar放置在右下腹McBurney點附近作為副操作孔，用無損傷鉗輔助探查腹腔。排除其他可能引起腹膜炎的病灶，確定是闌尾炎癥后，在左下腹反McBurney點偏內(nèi)下方置入10 mm Trocar作為主操作孔。闌尾通過副操作孔鉗夾暴露，闌尾系膜通過主操作孔用電勾處理，闌尾動脈上Hem-o-lok夾閉后切斷，直至闌尾根部裸化。如闌尾根部無明顯水腫可用Hem-o-lok封閉，如水腫嚴重可改用套扎器或4號絲線結(jié)扎處理的方法。切斷闌尾后，進一步燒灼破壞闌尾殘端黏膜以避免殘余黏膜繼續(xù)分泌黏液導致黏液瘺。闌尾可拖入主操作孔Trocar內(nèi)連同Trocar一并取出，如闌尾較大可放入標本袋從主操作孔掏出，確保戳孔不被污染。腹腔滲液應吸引盡，如有膿性滲液或闌尾穿孔，應反復沖洗腹腔，吸盡液體后置入引流管至盆腔，從副操作孔引出。

3.觀察指標：比較兩組病人的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后腸功能恢復時間、術口感染發(fā)生率、闌尾殘端瘺、腹腔殘余膿腫發(fā)生率、術后腸梗阻發(fā)生率、住院時間、住院總費用等指標。疼痛程度采用VAS評分標準[8]。為避免麻醉藥物的影響，疼痛評分時間統(tǒng)一在術后24小時進行。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.兩組術中及術后一般情況比較見表1。結(jié)果表明，觀察組與對照組比較，手術時間短，術中出血量少，術后VSA評分低，術后腸功能恢復時間早，住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組住院總費用略小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.兩組術后并發(fā)癥比較見表2。結(jié)果表明，觀察組與對照組比較，術口感染發(fā)生率，腹腔殘余膿腫發(fā)生率，術后腸梗阻發(fā)生率顯著下降，并發(fā)癥明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

在外科急腹癥中，急性闌尾炎的發(fā)病率位居首位。部分急性腹膜炎病人疑似急性闌尾炎，體征重、病情急，但又不能確診，特別是老年及小兒。隨著人口老齡化，老年急性闌尾炎逐漸增多[9-10]。兒童各器官尚未發(fā)育成熟，再加上其自身闌尾的解剖結(jié)構(gòu)及生理的特殊性，腹部炎癥局限能力差，抵抗力低下，病情進展快，闌尾炎早期即容易化膿，穿孔率高，再加上患兒采集病史困難，體格檢查不配合，給疾病的診斷帶來困難，誤診幾率非常高，極易延誤治療時機。通過血液炎性指標改變和影像學檢查，結(jié)合急性腹膜炎體征，是腹腔探查的手術指征。延誤最佳手術時機可能造成闌尾壞疽、穿孔、包塊形成，從而增加手術難度及術后并發(fā)癥。LA較傳統(tǒng)的OA具有明顯的優(yōu)勢[11-13]，但對于一些需要急診手術的SAA病人，LE+LA較傳統(tǒng)的EL+OA手術方式優(yōu)勢更為明顯。

與傳統(tǒng)的EL+OA術式相比，LE+LA術式具有以下優(yōu)勢：(1)探查范圍廣，有利于疾病的診斷及鑒別診斷[14]。我們在SAA病人探查過程中發(fā)現(xiàn)了消化道穿孔、粘連性腸梗阻、卵巢黃體破裂出血、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)壞死、急性化膿性盆腔炎、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死等一些特殊病例，避免了誤診，避免了手術切口的延長。(2)手術創(chuàng)傷大幅減小，手術時間明顯縮短。傳統(tǒng)EL+OA手術采取縱行手術切口，需要逐層進腹，由于探查范圍小，探查過程中有時需要延長切口，手術創(chuàng)傷大、術中出血量大、探查費時費力。腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)病變更容易，診斷效率更高，LA操作并不復雜，故LE+LA組較EL+OA組平均手術時間明顯縮短。(3)術后并發(fā)癥明顯減少，恢復更快，住院總費用卻不增加。在腹腔鏡直視下可徹底沖洗腹腔，避免炎性滲液及膿液遺漏，并能將殘余液體吸盡，減少液體滲入手術切口的機會，闌尾標本可放入標本袋中或拖入Trocar一并取出，不污染術口。術后手術切口感染幾率大幅度降低，疼痛明顯降低，術后麻痹性腸梗阻及腹腔殘余膿腫發(fā)生率也降低，腸功能恢復更快，住院時間也隨之縮短。LE+LA手術用到腹腔鏡器械及耗材，故手術費用會多于對照組，但由于手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，恢復快，可減少術后治療費用及治療并發(fā)癥帶來的額外費用，故兩組病人的住院總費用相當，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，對于SAA病人，如伴有急性腹膜炎體征，應早診早治，建議早期使用腹腔鏡探查并明確診斷。在診治SAA病人方面LE+LA手術方式具有探查范圍廣、效率高、避免漏診誤診、早期明確診斷并能有效治療；手術創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，痛苦小，恢復快等，住院總費用卻不增加，對于診治SAA是一種安全、高效、可行的方法。