內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術治療膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室的療效及對病人血清膽紅素水平的影響

雷婷 李茜 蔣麗麗 孫金山 張建紅 劉萍 聶占國

膽總管結石好發于膽總管中下段，與膽汁排泄受阻和膽汁成分異常等影響因素有關[1]。十二指腸乳頭旁憩室(JPDD)使病人乳頭結構和功能發生異常導致膽汁排泄受阻，與膽胰疾病的發生密切相關，尤其合并膽總管結石最為常見[2]。內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)與乳頭括約肌小切開(sEST)是目前診治膽總管結石病人的主要方式，但合并有JPDD的病人由于十二指腸乳頭解剖變異增加了該方法的治療難度，臨床效果不佳。有研究發現，膽總管結石合并JPDD病人在行小切開后使用球囊擴張術(EPBD)進行球囊擴張可以增加操作空間，提高取石成功率[3]。本研究探討sEST聯合EPBD治療膽總管結石合并JPDD病人的臨床效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2017年6月，行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的膽總管結石合并JPDD病人87例，根據治療方法不同分為兩組，實驗組42例，行sEST聯合EPBD治療；對照組45例，行sEST治療。納入標準：(1)考慮膽總管結石行ERCP后確診為合并JPDD的膽總管結石；(2)最大結石直徑<12 mm；(3)無sEST或EPBD治療史；(4)臨床資料完整。排除標準：術前及術后未完善膽紅素檢測；有凝血功能障礙或其他惡性腫瘤；不符合內鏡治療指征。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.治療方法：對照組行sEST治療：將十二指腸鏡常規插入十二指腸降段后行ERCP插管，造影觀察病人結石位置、大小及數目，依此確定乳頭切開長度，通常行中切開且切開長度小于10 mm；對于較小結石可以使用網藍取出，若結石直徑較大則置入碎石網打碎結石后再取出。實驗組行sEST聯合EPBD治療：術前行ERCP造影，觀察病人憩室和結石的位置、大小及數目；行乳頭括約肌切開，根據膽總管具體的擴張程度使用球囊逐漸擴張乳頭括約肌，并根據內鏡及X線調整好位置，慢慢加大加壓泵到球囊腰部消失且維持0.5～1.0分鐘；乳頭達到擴張后置入取石網藍清除結石，若結石較大可以碎石網打碎后取出。兩組術后均常規留置鼻膽管引流膽汁2～3天，拔管前對病人進行復查，對結石不能一次性取盡或病人手術過程中體征不平穩則留置鼻膽管，擇期第二次取石。

2.觀察指標：記錄兩組病人取石情況和術后一般指標，其中取石成功定義為病人術后造影復查未見結石，且鼻膽管引流膽汁順暢。術前及術后1天檢查病人血清總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)水平。

三、統計學方法

結 果

1.兩組取石情況和術后一般指標比較：實驗組一次性取石成功率高于對照組，碎石器使用率和術后1年結石復發率均低于對照組，住院時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組取石情況和術后一般指標比較

2.兩組手術前后血清膽紅素水平比較見表3。結果表明，兩組術前血清TBil及DBil水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1天，兩組血清TBil及DBil水平均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)

討 論

膽總管結石易引發化膿性膽管炎或膽管癌，與膽汁排泄不暢和膽汁成分異常等因素有關[4]。JPDD主要是由于腸壁肌張力薄弱，十二指腸腸腔壓力增大使腸壁向外膨出所致，可直接對膽總管進行壓迫導致膽汁瘀滯從而誘發結石。JPDD病人的十二指腸乳頭解剖結構的變異和固有肌層的缺乏，制約了手術切開范圍，病人行sEST難以達到理想的治療效果[5]。EPBD主要是通過球囊擴張十二指腸乳頭從而取出結石，可避免出血或穿孔等并發癥，但對十二指腸過度壓迫容易引起水腫發生胰腺炎。有研究發現，將sEST聯合EPBD治療膽總管結石合并JPDD病人既可以有效擴張膽管取出結石，還能減少對胰管括約肌的壓迫作用[6]。

表3 兩組手術前后血清膽紅素水平情況比較

注：各組與術前比較，aP<0.05

本研究中實驗組一次性取石成功率高于對照組，碎石器使用率和術后1年結石復發率低于對照組，住院時間短于對照組。可見sEST聯合EPBD治療膽總管結石合并JPDD病人臨床療效優于單獨使用sEST治療。一般行sEST切開根據膽總管軸向，而憩室的存在導致病人乳頭及膽總管下端位置走向發生變化，手術過程很難掌握切開尺度及方向，切開長度可能與結石直徑不匹配，為避免結石嵌頓需要借助機械碎石，故增加了碎石器使用率；聯合使用EPBD則可以在乳頭小切開后，根據結石大小選擇合適直徑的球囊進行擴張，提升了操作空間，可以提高一次性取石的成功率，且EPBD遵循括約肌過伸的原理，可以保持乳頭括約肌完整性，創傷較小，故病人術后恢復更快，預后較好。

膽總管結石會引起肝膽循環障礙，影響肝床及其周邊肝組織細胞的損傷，表現為血清膽紅素增高[7]。本研究術后1天，兩組血清TBil及DBil水平較術前均降低，但組間比較無明顯差異。可見sEST聯合EPBD治療同單獨行sEST可有效改善病人血清膽紅素水平。逯青等[8]研究發現，sEST聯合EPBD治療方案不會加劇肝功能損壞。

綜上所述，sEST聯合EPBD治療膽總管結石合并JPDD病人可提高一次性取石成功率、減少碎石器使用率和結石復發率，病人術后恢復較快，且能有效改善病人血清膽紅素水平。