腹腔鏡修補及開放式Onlay修補術在腹壁切口疝中的近期臨床效果比較

涂華華 蔡慶和 周華東 封彥青 張林菲 王恒 程彩濤 魏剛

腹壁切口疝是一種醫源性疾病，多發生在腹部手術后。有研究表明，開腹手術術后切口疝發病率為9%～20%，腹腔鏡手術術后發病率0.7%[1-2]。手術是最主要的治療手段。我們對腹壁切口疝病人分別行腹腔鏡修補和Onlay修補術治療，探討腹腔鏡修補術在腹壁切口疝的安全性、有效性及可行性。

對象與方法

一、對象

我院肝膽外科2012年8月～2018年12月收治的腹壁疝病人52例。腹腔鏡組24例，男14例，女10例；平均年齡(36.65±8.37)歲，體質指數(BMI)18～44 kg/m2，平均(24.24±5.39)kg/m2。切口疝位于臍上8例、右下腹部6例、臍下6例、臍周4例。疝環缺損直徑 12～18 cm，平均(13.2±2.3)cm。Onlay組28例，男12例，女16例；平均年齡(42.25±10.46)歲，BMI19～46 Kg/m2，平均(26.54±4.76)Kg/m2。切口疝位于臍上6例、右下腹部8例、臍下9例、臍周5例。疝環缺損直徑 12～20 cm，平均(15.3±2.2)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1手術方法：Onlay組采用開放式肌鞘前的修補。取原切口修補，以疝環為中心做梭形切開，充分游離疝囊，游離范圍至少超過疝環缺損周邊5 cm。將補片材料修剪合適后平鋪于筋膜前，覆蓋缺損超過5 cm，在無張力狀態下以1-0 prolene線內外雙圈縫合固定補片。皮下常規放置1根皮下引流管(圖1)。腹腔鏡組：麻醉成功后，選臍旁5 cm處置入10 cm戳卡及腹腔鏡，連接充氣導管，直視下于右側腋前線置入5 mm、10 mm戳卡作為操作孔。腹腔鏡下探查發現腸管及網膜與腹壁粘連，通過電凝、腔鏡剪刀交替分離粘連，分離時注意保護腸管的完整性，還納疝內容物。用疝氣鉗將PDS-2線從腹腔內沿疝環腱膜邊緣1 cm處做U形間斷縫合。再將氣腹壓力降至6 mmHg后皮下打結關閉缺損。將補片放置腹腔內，聚丙烯面貼合腹壁，防粘連面朝向腹腔內，完整覆蓋關閉缺損處，并用固定器固定滿意，確保補片覆蓋疝環邊緣5 cm(圖2)。

2.觀察指標及評價標準 ：比較兩組術中指標(手術時間、術中失血量、術中腸管損傷)，術后切口疼痛評分、術后并發癥發生率(血清腫、切口感染、腸漏、腸梗阻)、術后恢復情況(住院時間、排氣恢復時間、首次下床活動時間)、住院費用、血清炎癥因子指標。術后切口疼痛評分按照術后疼痛語言描述評分法(verbal rating scale，VAS)：1分：無痛；2分：輕微疼痛；3分：中度疼痛；4分：劇烈疼痛。病人術后12、24、48小時評估。 血清炎癥因子指標包括 C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素(IL)-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)，分別于術后 24、48小時檢測。術后均進行隨訪，每 6個月采用門診復診、微信、電話等方式對病人進行隨訪。隨訪開始時間為病人出院時間，切口疝復發為隨訪終點。術后生活質量評分評估工具為SF-36健康狀況調查量表，量表分為生理機能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能、社會功能，單項分值最低0分，最高100分，病人生活質量越好，則其得分越高[3]。于術后6個月隨訪時評估。

三、統計學方法

結 果

1.術中指標比較見表1。結果表明，腹腔鏡組手術時間比Onlay組長，術中失血量少于Onlay修補組，差異有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組術中腸管損傷2例，Onlay組術中腸管損傷4例，差異有統計學意義(P<0.05)。術中腸管損傷病人，當即行縫合修補術，未形成腹腔感染。

表1 兩組腹壁疝病人術中指標比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

2.兩組術后炎癥指標比較見表2。結果表明，術后12、24、48小時，兩組血清炎癥因子指標(CRP、IL-6、PCT)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組腹壁疝病人術后炎癥指標比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

3.兩組術后并發癥比較見表3。結果表明，腹腔鏡組術后切口感染2例，不全性腸梗阻1例，共3例(12.50%)。Onlay組術后血腫1例，切口感染4例，不全性腸梗阻各3例，共8例(28.57%)。兩組病人術后均未出現腸漏。腹腔鏡組并發癥的發生率低于 Onlay 組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病人術后并發癥經積極治療后均治愈。

表3 兩組腹壁疝病人術后并發癥比較(例，%)

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

4.兩組術后疼痛評分比較見表4。結果表明，按照VAS疼痛評分法在術后24、48 小時進行評分，腹腔鏡組評分均低于Onlay組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組腹壁疝病人術后疼痛評分比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

5.兩組術后恢復情況比較見表5。結果表明，腹腔鏡組術后住院時間、下床活動時間短于Onlay 組，差異有統計學意義(P<0.05)。住院費用高于Onlay修補組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人術后恢復指標比較

注：與腹腔鏡組比較，aP<0.05

6.術后隨訪：所有病人均進行術后隨訪，隨訪時間為6～48個月，其中腹腔鏡組術后腹壁出現慢性疼痛不適感4例(16.67%)；1 例(4.17%)在術后24個月復發；Onlay組術后腹壁出現慢性疼痛不適感6例(21.42%)；2例(7.14%)在術后18、26個月復發。復發率兩者之間差異無統計學意義(P>0.05)，但兩者復發率上腹腔鏡組(4.17%)略低于Onlay組(7.14%)。

7.術后生活質量評分的比較見表6。結果表明，術后隨訪6個月時，觀察組生理機能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能、社會功能等生活質量評分均高于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

腹壁切口疝是由于腹壁手術切口的筋膜或肌層未能完全愈合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，完整或不完整的腹膜上皮成為疝囊的一部分。腹壁切口疝是醫源性疾病，不能自愈，需積極手術治療。目前手術方式有無張力修補和單純修補，現階段無張力修補術較為流行，主要有肌鞘前的修補法(Onlay)、肌后和腹膜前修補法(Sublay)、腹腔內補片植入修補方法(IPOM)等。目前，國內在應用補片修補復發性腹壁切口疝中Onlay修補和腹腔鏡修補兩種術式比較流行[4]。

表6 兩組病人術后生活質量評分比較

注：與Onlay組比較，aP<0.05

肌鞘前Onlay法是在肌鞘與皮下脂肪間放置補片進行切口疝修補[5-6]。此手術方式需游離足夠的肌鞘前間隙，至少達疝環缺損邊緣5 cm以上。因補片位于腹直肌前鞘和皮下脂肪之間，在持續的腹腔內壓力作用下容易導致復發。因此，結合本研究，我們認為補片覆蓋足夠的范圍以及1-0的單股Prolene線間斷雙圈縫合固定補片，是Onlay術式預防再次復發的關鍵。Onlay法易掌握，對腹腔組織器官損傷較小，特別適用于不能耐受全麻或伴有心肺等基礎疾病的病人。但該術式的手術切口較大，手術創傷較大，術后切口疼痛感較強烈，術后感染幾率高，不利于病人術后恢復。本組研究發現，Onlay組術后疼痛評分、術后首次下床活動時間、住院時間均差于腹腔鏡組，差異有統計學意義。

隨著腹腔鏡技術及生物材料的發展，腹腔鏡下腹腔內補片植入術(IPOM)逐漸應用于臨床。IPOM術式優勢在于避開了原粘連嚴重、結構復雜的腹壁薄弱區域，不需要對腹壁進行廣泛游離，降低對腹壁薄弱區的損傷；其次，IPOM術式在腹腔鏡放大效應下操作，減少術中對腸管等腹腔臟器的損傷，減輕術后血清腫、腸漏、腹腔感染等并發癥發生。本研究發現，腹腔鏡修補組術后發生血清腫、切口感染、腸梗阻等并發癥幾率低于Onlay組。在腹腔鏡直視下，可以保證補片與缺損有足夠的覆蓋面積，應用疝釘或縫線固定補片，固定牢固，補片在腹內壓的作用下充分與腹膜貼服，術后復發幾率較低。本研究術后隨訪6～48個月，Onlay組修補術后復發率為7.14%，腹腔鏡修補術后復發率為4.17%，與文獻報道一致[7]。本研究結果表明，腹腔鏡組病人術后24小時、48小時炎癥因子指標(CRP、IL-6、PCT)均低于Onlay組，表明腹腔鏡手術具有減輕術后炎癥反應、加速術后康復速度等作用。術后隨訪6個月發現，腹腔鏡組術后各項生活質量評分均高于對照組，表明IPOM術可明顯改善病人生活質量。

綜上所述，兩種手術方式治療腹壁切口疝均安全、有效。腹腔鏡修補術具有出血少、住院時間短、術后下床早、疼痛輕、復發率低、并發癥低等優點。