左西孟旦對心臟手術病人心肌的保護作用及心功能的影響

楊博 劉磊 王臣慈 武云峰 朱軍輝

心臟瓣膜病屬于臨床最常見的后天性心臟病，中晚期心臟瓣膜病病人保守治療效果較差，無法從根本上糾正病人的血流動力學障礙，多需要通過心臟瓣膜置換術改善病人心臟功能[1-2]。體外循環技術快速發展使得心臟瓣膜置換術的治療效果得到了提升，但術后心肌缺血再灌注損傷是困擾臨床醫生的重要問題，也是臨床急需突破的難點和重點[3]。左西孟旦是臨床治療急性心力衰竭的重要藥物，可用于心功能不全及心肌頓抑等心血管疾病。我們對左西孟坦在心臟外科手術中應用的臨床價值進行探討。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～2019年5月擬實施瓣膜置換手術治療的病人60例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各30例。試驗組男16例，女14例；年齡39～75歲，平均年齡(55.1±9.8)歲；手術類型：二尖瓣置換術7例，二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術14例，二尖瓣置換術+三尖瓣成形術6例，三尖瓣成形術+二尖瓣成形術3例；紐約心臟病協會(NYHA)分級：Ⅱ級23例、Ⅲ級7例。對照組男13例，女17例；年齡40～75歲，平均年齡(54.0±8.3)歲；手術類型：二尖瓣置換術6例、二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術16例、二尖瓣置換術+三尖瓣成形術7例、三尖瓣成形術+二尖瓣成形術1例；紐約心臟病協會(NYHA)分級：Ⅱ級25例、Ⅲ級5例。兩組病人年齡、性別、手術類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡≤75歲；(2)因心臟瓣膜疾病需要在我院接受瓣膜置換手術；(3)均實施體外循環下手術；(4)本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫學臨床實驗相關標準，術前與病人簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤；嚴重的冠心病(急性心肌梗死、不穩定型心絞痛)；休克、感染疾病；近6個月有腦血管病史、大手術史；對藥物具有嚴重的過敏反應。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均給予常規基礎治療，主要為早期目標導向治療，給予抗生素、鎮靜鎮痛和血管活性藥物，對于部分呼吸衰竭病人需要給予機械通氣。對照組圍手術期給予多巴胺治療，多巴胺(上海禾豐制藥，規格2 ml：20 mg，國藥準字H31021174)每分鐘5 ug/kg微泵靜脈滴注，持續滴注24小時；試驗組圍手術期給予左西孟坦治療，左西孟旦(齊魯制藥，規格5 ml：12.5 mg，國藥準字 H20100043)每分鐘0.2 ug/kg微泵靜脈滴注，持續滴注24小時。

2.療效評價： 對比兩組病人的主動脈阻斷時間，體外循環時間，胸腔引流量(心包引流量、縱隔引流量)，ICU時間，住院時間，手術并發癥；對比分析兩組術前、術后24小時血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)。免疫UV法檢測CK-MB及LDH，電化學發光法檢測cTnI、BNP，心臟超聲檢測LVEF。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后心肌損傷指標比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組的手術前后心功能指標比較

注：與對照組比較，aP<0.05

三、統計學分析

結 果

1.兩組手術情況比較見表1。結果表明，試驗組和對照組的主動脈阻斷時間，體外循環時間，胸腔引流量(心包引流量、縱隔引流量)，ICU時間，住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.兩組手術前后心肌損傷指標比較見表2。結果表明，術前試驗組和對照組的血清CK-MB、cTnI、LDH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后24～48小時，試驗組血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；

3.兩組手術前后心功能指標比較見表3。結果表明，術前試驗組和對照組的BNP、LVEF水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后72小時，試驗組病人的BNP低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

4.兩組并發癥發生率比較見表4。結果表明，兩組手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

心臟瓣膜病圍手術期極易出現心肌頓抑和心肌氧供減少等現象，進而誘發低心排血量綜合征[4]。此外，體外循環可造成病人心肌缺血再灌注損傷，病人較易出現心肌細胞功能障礙，誘發一系列不良后果和臨床癥狀，增加死亡率[5]。

表4 兩組相關并發癥比較(%)

有效保護心肌功能是提高心臟瓣膜手術效果的重要因素，傳統的心肌保護方法主要包括術前、術中和術后3個方面：術前準備需要避免術前及轉流前低血壓誘發心肌灌注不良造成的損傷，術中需要降低低溫停搏、心臟再灌注的損傷；術后主要為缺血后處理等，其中心肌保護最為關鍵[6-7]。左西孟旦是細胞內 Ca2+增敏劑，屬于新型靶點正性肌力藥物，主要通過開放心肌細胞膜上ATP酶敏感的鉀通道及增強心肌收縮蛋白對 Ca2+的敏感性發揮作用，多用于重癥心力衰竭、擴張性心肌病及缺血性心臟病等疾病的治療，較多巴胺等藥物更有助于提高射血分數等心功能指標[8-10]。左西孟旦作用廣泛，具有擴血管、強心、抗氧化、抗炎、抗心肌抑制劑心肌細胞凋亡的作用，左西孟旦能夠增加機體SV、CI及CO水平[11]。

有研究證實，心肌受損后，肌鈣蛋白釋放入血，其水平與心肌損傷呈顯著正相關，其中cTnI具有高度特異性和敏感性，其與CK-MB、LDH是臨床評估心肌功能的最常見指標[12]。本研究結果表明，兩組主動脈阻斷時間、體外循環時間、胸腔引流量(心包引流量，縱隔引流量)、ICU時間、住院時比較間，差異均無統計學意義。但術后24～48小時，試驗組病人的血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于對照組。該結果說明左西孟旦盡管不能縮短手術過程中主動脈阻斷時間、體外循環時間、胸腔引流量(心包引流量，縱隔引流量)，但有助于保護心肌功能，降低心肌損傷的程度。左西孟旦作為新型心肌保護藥物，能夠在保護心肌作用的同時增強心肌收縮力，有效降低瓣膜置換術后并發低心排血量綜合征等病理過程的發生率，進而降低重癥瓣膜病術后死亡率[13]。

本研究結果表明，在心臟外科手術中應用左西孟坦有助于改善病人心功能。左西孟旦具有其他傳統正性肌力藥物沒有的作用，其正性肌力作用較強，但不增加心肌耗氧量，還可以增加心臟輸出，改善心臟舒張功能及心臟射血功能。有研究表明，重度心臟瓣膜病人應用左西孟旦后能夠顯著改善病人心功能和心臟的血流動力學指標，進而防治低心排血量綜合征[14-15]。

試驗組和對照組相關并發癥率比較，差異均無統計學意義。說明左西孟旦在心臟外科手術的應用中有較高的安全性，并發癥發生率相對較低。

綜上所述，左西孟坦在心臟外科手術中應用對于減輕手術對心肌造成的損傷、改善術后心功能方面具有一定的價值。