F20與F16微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術出血風險比較

余偉民 張云龍 黃晨 阮遠 饒婷 李成龍 程帆

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)最常見的并發(fā)癥是出血，出血風險與多種因素相關，其中通道大小是公認的原因之一[1]。研究表明，在傳統(tǒng)標準通道(F22-F30)范疇內(nèi)，術中失血量與通道大小密切相關，通道越大出血風險越大[2]。近年來，微通道(F16-F20)，特別是超聲引導下的微通道PCNL達到了和標準通道相似的臨床療效[3]。我們對F16和F20通道PCNL與失血量的關系進行比較。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2018年12月收治的單發(fā)腎或輸尿管上段結石病人158例，均為一期治療，結石最大直徑≤25 mm。其中F16組和F20分別為70例和88例，均采用PCNL術。兩組一般情況、結石大小、結石類型、患腎積水程度見表1。兩組年齡、性別、患側(cè)分布及BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義。患側(cè)以前有過開放手術史的例數(shù)在兩組分別為5.7%和6.8%。

二、方法

1.手術方法：氣管內(nèi)插管全身靜脈麻醉。手術方式參考文獻[4]。截石位，患側(cè)置入F6輸尿管導管后轉(zhuǎn)為俯臥位，患側(cè)腎區(qū)墊高，生理鹽水通過留置的輸尿管導管以高于病人約1 m的高度，持續(xù)灌入，保持患側(cè)腎集合系統(tǒng)積水擴張狀態(tài)。結合術前影像資料，根據(jù)結石分布和患腎集合系統(tǒng)形態(tài)，實時超聲掃描確定目標腎盞，在超聲實時監(jiān)視下對選定的目標腎盞進行穿刺，確認穿刺成功后留置J形導絲。然后，經(jīng)J形導絲引導進行擴張，依次擴張至F16或F20并留置相應的工作鞘。經(jīng)工作鞘置入F12腎鏡找到結石，采用鈥激光擊碎結石并沖出。手術結束前常規(guī)留置雙J管和相應大小的腎造瘺管。

表1 兩組病人一般資料

2.觀察指標：術后觀察指標包括術后血紅蛋白下降值，手術時間，并發(fā)癥發(fā)生情況以及經(jīng)皮腎通道建立的相關數(shù)據(jù)。手術時間為激光碎石開始至雙J管置入到位。術前血常規(guī)檢查包含血紅蛋白，術后血紅蛋白值以術后第一天早晨的測定為準，如果術中出血明顯，以術后即刻血紅蛋白測定值為準。術后結石清除的情況，根據(jù)術后第3～4周拔除雙J管前，腎、輸尿管和膀胱區(qū)域的平片(KUB)或泌尿系CT平掃成像結果來確認，直徑<2 mm的碎石殘留，視為一期結石清除。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組病人平均手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血紅蛋白分別下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。F16組和F20組術后需要輸血分別為2例和1例。術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38.5℃的比例分別為10.0%和8.0%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組一期結石清除率分別為98.6%和97.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人術中和術后資料比較

討 論

安全的經(jīng)皮腎通道是PCNL成功的關鍵，安全通道建立的關鍵是盡可能避免損傷腎臟Ⅳ級以上血管[5]。根據(jù)腎臟的血管解剖及分布特點，從腎髓質(zhì)的核心部分——腎錐體底部正中向其尖部方向，也就是腎錐體的中心線方向，理論上是損傷血管最少的穿刺路徑。在以超聲作為穿刺引導的輔助手段進行經(jīng)皮腎穿刺時，腎錐體并不能作為穿刺的定位標志來尋找其“中心線方向”，因為腎錐體與腎皮質(zhì)的回聲對比不明顯，在超聲下難以辨識腎錐體的具體位置。根據(jù)腎錐體與腎小盞的對應關系，腎錐體中心線的延長方向應該正好是腎小盞的軸線方向，而腎小盞因其內(nèi)部為“尿液”填充，在超聲下可清楚顯示輪廓，因此，我們采用的以目標腎小盞的軸線方向作為超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺方向是損傷血管最小的安全路徑。

沿腎小盞軸線方向穿刺的基礎上進行擴張建立經(jīng)皮腎通道，擴張鞘在擴張路徑上與走形于腎錐體周邊的葉間動脈和腎錐體底部邊緣的弓形動脈有一定距離，理論上穿刺方向越貼近腎錐體中心線，擴張過程中損傷上述動脈的概率越低。實際操作中雖然很難成功按照中心線方向穿刺，但只要不大幅度偏離腎錐體中心線，穿刺路徑仍然會在腎錐體范圍內(nèi)，此時離葉間動脈和弓形動脈尚存在一定距離，仍在安全范圍之內(nèi)。理論上來說，沿同一穿刺路徑擴張，擴張通道越大損傷腎實質(zhì)越多，導致腎實質(zhì)撕裂進而引起腎錐體周邊血管損傷而出血的風險越大。有研究對臨床應用的F22至F30通道的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著通道大小的增加術中失血量增加[6-7]，但我們對F16和F20通道的比較并沒有發(fā)現(xiàn)較大的通道會導致更多的失血。這可能一方面是因為微通道范疇內(nèi)，不管是F16或F20的通道直徑均較標準通道的直徑小，擴張過程引起腎實質(zhì)撕裂的風險更低，同時，碎石操作過程中，直徑較小的鞘在擺動過程中靈活性更好，引起腎實質(zhì)撕裂的風險也越小；另一方面，文獻中對穿刺路徑?jīng)]有詳細地描述，是否按照血管解剖選擇盡可能靠近腎錐體中心線方向穿刺擴張，與通道大小相關的出血有直接關系，如果穿刺路徑靠近腎錐體邊緣，較小的通道仍有可能避免腎錐體的撕裂，而通道越大，特別是通道擴張到F30，擴張和碎石操作過程中損傷血管的幾率將明顯增加[8]。因此，遵循安全的穿刺路徑，并在此基礎上進行擴張建立通道，在微通道范疇內(nèi)是安全的，通道大小并不影響出血，而在標準通道范圍內(nèi)，隨著通道大小增加，過大的通道會增加腎實質(zhì)撕裂的風險，導致術中失血量的增加。

本研究為獲取通道大小相關的出血數(shù)據(jù)，所選病例相對單純，對于負荷更大或多發(fā)結石，通道數(shù)目與大小變化較多，難以獲得單個F16和F20通道相關的數(shù)據(jù)進行分析。但從本研究中我們也可以發(fā)現(xiàn)，微通道范疇內(nèi)，通道大小的變化與術中通道相關的失血沒有必然的聯(lián)系，而F20通道可以允許更大的碎塊沖出，在以激光碎石加碎塊沖出為主的碎石取石模式中，具有更高的效率。相對而言，F(xiàn)20具有更大的鏡鞘比，術中腎盂內(nèi)壓力相對更低，但實際操作中根據(jù)腎臟結石負荷以及積水情況，碎石沖出過程中灌注流量會有一定調(diào)整，但整體來看術后病人體溫升高情況并沒有明顯差異。F16與F20通道對單個的腎盂和輸尿管上段結石均有很好的清石效果，但兩組仍有3例發(fā)現(xiàn)碎石殘留，碎石過程中結石碎片藏匿于穿刺平行盞可能是導致結石殘留的主要原因。

根據(jù)腎臟血管解剖選擇安全路徑建立PCNL通道，運用F16和F20通道均能安全高效處理直徑≤25 mm腎或輸尿管上段結石，F(xiàn)20相比于F16通道，手術時間更短，并不增加術中出血風險。