前列腺平滑肌瘤伴梗死1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

1 資 料

患者，男性，28歲，半年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，呈間斷性，疼痛可忍受，呈針扎樣，輕微尿頻，無尿急、尿痛，無肉眼血尿。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）為0.62 ng/mL，其余實驗室檢查無明顯異常。超聲檢查提示前列腺低回聲囊實性腫瘤，少量血流信號。PET/CT見前列腺區(qū)腫塊，18F-FDG攝取輕度升高，考慮神經(jīng)鞘瘤可能，后轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治。

患者于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行盆腔CT及尿路造影檢查，可見前列腺區(qū)巨大囊實性腫塊，約12 cm×6 cm，邊界清晰，向前壓迫膀胱后壁，增強(qiáng)后腫塊實性部分呈漸進(jìn)性中度增強(qiáng)（圖1）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）圖像上亦可見前列腺區(qū)腫塊，囊性部分T1WI及T2WI均呈高信號，實性部分T1WI呈等信號，T2WI均呈不均勻高信號，矢狀位T2WI可見腫塊向前下壓迫膀胱，局部向膀胱腔內(nèi)壓迫。增強(qiáng)后可見腫瘤實性部分中度強(qiáng)化，考慮前列腺惡性腫瘤可能（圖2）。

影像學(xué)表現(xiàn)分析：患者病變體積較大，同時累及前列腺及精囊腺，但前列腺外周帶主要結(jié)構(gòu)保持完整，因此病變源于前列腺中央腺體或精囊腺的可能性較大，其中前列腺中央腺體可能性更大。前列腺的各種常見原發(fā)病變，主要包括上皮源性腫瘤、增生性病變和間葉源性腫瘤等。上皮源性腫瘤中最常見的前列腺癌與該患者病變在發(fā)病年齡、病變表現(xiàn)及PSA水平等方面均有較大差異。去分化的前列腺癌、前列腺基底細(xì)胞癌等相對少見的上皮源性腫瘤，雖然也可見于相對年輕群體，且不伴PSA升高，但此類病變通常呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，且當(dāng)腫瘤較大時，易發(fā)生包膜及周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯，與該患者也有較大差異。較明顯的前列腺增生伴發(fā)前列腺液潴留可能會有類似表現(xiàn)，但極少發(fā)生于年輕人群。間葉源性腫瘤如孤立性纖維瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等的表現(xiàn)與該患者多有類似之處。患者呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，對周圍組織的侵犯也不明顯，PET/CT顯示低代謝，表現(xiàn)出較多的良性征象，故可能為良性或低度惡性，因此，基本可以排除各種肉瘤以及大部分為惡性的前列腺間質(zhì)瘤。同時，病變血供相對不豐富，而胸膜外的孤立性纖維瘤通常為高血供，也可排除。因此，該病變?yōu)榍傲邢倨交×龅目赡苄员容^大，病變內(nèi)部的囊變區(qū)域主要位于周邊而非中央，是該病變一個很顯著的特點(diǎn)，在以上腫瘤中均不多見，可能為伴發(fā)的梗死出血或前列腺液潴留繼發(fā)形成。

圖1 前列腺平滑肌瘤CT影像

圖2 前列腺平滑肌瘤MRI影像

病理學(xué)檢查結(jié)果：患者隨后于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行根治手術(shù)，術(shù)中膀胱后方與直腸間存在巨大囊實性腫塊，切面魚肉樣，侵犯前列腺。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為前列腺平滑肌腫瘤，傾向為平滑肌瘤伴梗死，送檢組織大小分別為4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm及13 cm×8 cm×3 cm。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：A103（+），HEHMB45（+），PNL-2（+），AE1/AE3（-），KP-1（-）。

2 討 論

前列腺平滑肌瘤源于間葉組織，由增生的平滑肌包繞形成的孤立性良性腫瘤，起源于腺體周圍的前列腺被膜或苗勒氏管的殘跡，發(fā)病率極低，僅占前列腺腫瘤的0.5%。病因尚無定論，目前認(rèn)為可能由炎性反應(yīng)、發(fā)育異常等引起。前列腺平滑肌瘤的發(fā)病主要為49～69歲人群，偶爾見于30歲以下人群［1-3］。臨床癥狀與前列腺增生相近（排尿困難等）。病理學(xué)上，與發(fā)生于其他部分的平滑肌瘤組織學(xué)特征相似，均為數(shù)量不等的被膠原分割的梭形細(xì)胞。前列腺平滑肌瘤的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，核鈍圓，呈長束狀交錯排列，伴或不伴有包膜形成。瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，偶可出現(xiàn)退行性變的不典型核改變，核分裂象和腫瘤性壞死較少［1］。相關(guān)文獻(xiàn)［4］報道前列腺平滑肌瘤完全切除后的復(fù)發(fā)率低，具有良好的預(yù)后。

既往的報道認(rèn)為前列腺平滑肌瘤在影像學(xué)上的特征缺乏特異性，但近年來隨著多模態(tài)影像技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)總結(jié)出一系列可協(xié)助診斷的影像學(xué)特點(diǎn)。病變在超聲圖像上通常表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲或低回聲［5］，CT與MRI表現(xiàn)主要與病變的組織學(xué)變性程度有關(guān)，在CT呈等密度，邊界清晰，大部分均勻強(qiáng)化，漸進(jìn)強(qiáng)化，少部分可有壞死，病變通常邊界清晰，常壓迫膀胱，CT尿路成像造影時可見膀胱內(nèi)形成充盈缺損［6］。MRI T1WI常為均勻低信號，T2WI多呈不均勻稍高信號，與其內(nèi)富含平滑肌及纖維成分有關(guān)，動態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化［7］，擴(kuò)散加權(quán)成像可見表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低，但仍高于前列腺癌［7-8］。磁共振波譜成像前列腺平滑肌瘤沒有明顯枸櫞酸代謝峰，同時膽堿峰較高。病變增強(qiáng)后常呈均勻強(qiáng)化，極少壞死囊變［5］，但發(fā)生梗死可有不同程度的囊變，如本研究。PET/CT方面相關(guān)報道較少，但近年Virarkar等［5］的報道中，所納入的3例患者均為FDG低攝取，本研究患者也有類似表現(xiàn)，提示FDG低代謝也是該疾病的重要特征。

既往研究認(rèn)為前列腺平滑肌瘤與前列腺增生及其他間葉源性腫瘤臨床癥狀、影像表現(xiàn)方面均比較接近，難以鑒別，但近年隨著多模態(tài)影像技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，鑒別診斷的準(zhǔn)確率已明顯提高。鑒別診斷：① 前列腺增生，老年人多見良性病變，T2WI呈不均勻高信號或均勻低信號，ADC值常減低，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，邊界清晰，傳統(tǒng)影像學(xué)上難以區(qū)分，但在MRI波譜檢查上，前列腺增生由于仍舊保留了大量腺體，可見明顯枸櫞酸代謝峰，而前列腺平滑肌瘤則沒有明顯枸櫞酸代謝峰，同時膽堿峰較高，便于區(qū)別［7］。② 橫紋肌肉瘤及平滑肌肉瘤，橫紋肌肉瘤多見于年輕人及青少年，平滑肌肉瘤多見于老年人，二者在MRI T2WI圖像上呈不均勻高信號，ADC值常明顯減低，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可累及鄰近組織，且在PET/CT上呈高代謝，可與本患者鑒別［9-10］。③ 孤立性纖維瘤，T2WI呈不均勻高信號或等信號，ADC值常減低，邊界清晰，與本病變類似，但胸膜外孤立性纖維瘤常強(qiáng)化非常明顯，可供鑒別［11］。④ 間質(zhì)瘤，前列腺間質(zhì)瘤通常腫塊體積大，邊界多清晰，但腫瘤壞死囊變明顯，腫瘤無論大小，都極易發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描實性成分中等不均勻強(qiáng)化，靜脈期明顯，液化壞死無強(qiáng)化，多表現(xiàn)為惡性病變征象特征，增強(qiáng)方式與平滑肌瘤有明顯差異［12］。

結(jié)合本研究及相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果分析，雖然前列腺平滑肌瘤十分罕見，但近年來多模態(tài)影像技術(shù)的發(fā)展仍總結(jié)出部分較有意義的診斷特征，對于前列腺平滑肌瘤的定位定性有較大意義，同時有助于前列腺平滑肌瘤與前列腺其他腫瘤相鑒別，為臨床診治提供依據(jù)。