床旁醫用數字X射線攝影即時胸部攝片對心臟手術后患者的應用價值研究

朱俊林 施乾坤 章 淬 劉成友 高 偉

全身麻醉和低溫體外循環下行外科開胸心臟手術，由于其風險系數高、術中時間長、創傷大以及術后需及時了解患者病情變化，全面評估患者術后心肺、心包、胸腔與縱隔的狀況、是否存在術后并發癥、各種生命支持與監測技術所需的重要導管是否在位等。移動醫用數字X射線攝影(digital radiography，DR)床旁胸部攝影由于其掃描簡單、快捷以及成像質量高等優勢，是現代醫學診斷領域中新型的數字化成像技術，在臨床上已廣泛應用[1-2]。本研究旨在利用移動DR技術對心臟手術后的患者即刻實施床旁X射線胸部攝片，通過影像資料全面快速的評估患者病情，為臨床診斷與治療提供詳實可靠地醫學影像依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-8月南京市第一醫院收治的428例心臟外科術后患者，其中男性236例，女性192例，年齡8～85歲，按手術病種主要分冠狀動脈搭橋術，中重度單(多)瓣膜成形或置換術，心臟移植術，升主動脈成形或置換術，房(室)間隔缺損 修補術。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①行心臟大血管手術術后患者；②自愿簽署知情同意書患者。

(2)排除標準：①具有不適宜參加本次研究的其他嚴重疾病患者；②極度焦慮、焦躁易動患者；③循環系統不穩定，動脈收縮壓≤70 mmH患者；④即時攝片時，不宜擺位的患者。

1.3 儀器設備

采用MobiEye-700T型整體移動式DR床邊機(深圳邁瑞公司)，含配套14inch×17inch型平板探測器(深圳邁瑞公司)。影像科打印系統：DRYSTAR3500型干式激光相機(德國AGFA公司)。影像存儲與傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)(上海菲特信息技術有限公司)。

表1 不同體型患者床旁攝片劑量參數設置

1.4 檢查方法

患者采取半臥前后位，攝片曝光參數設計：管電壓60～90 kV，管電流4.5～8 mAs，焦-片距(focus-tofilm distance，FFD)保持在140～150 cm。中心線經第6胸椎垂直射入，必要時加拍斜位片。檢查方法見表1。

1.5 檢查操作流程

開胸心臟手術結束后，患者立即被送至重癥監護(intensive care unit，ICU)病房，當日及次日上午常規各行1次床旁胸部X射線檢查。術后當日按《南京市第一醫院重癥醫學科床旁X射線操作流程與規范》即刻行床旁DR檢查。圖像上傳歸檔至PACS系統，醫學影像科進行打印。

2 結果

2.1 DR胸部檢查情況

本研究428例患者術后即刻在ICU病房內行床旁DR胸部檢查，攝片一次性成功424例(占99%)；4例(占1%)由于攝片過程中患者躁動，再次曝光成功，無廢片。X射線檢查結果顯示：單側或雙側胸腔積液291例(占68%)，影像表現為單肺或雙下肺野透光度降低、肋膈角稍鈍或消失；肺部炎癥感染165例(占38%)；氣胸26例(占6%)；皮下氣腫30例(占7%)；單葉或節段性肺不張47例(占11%)；氣管插管位置過深或過淺18例(占4.4%)。術中置入球囊反搏導管行主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持治療19例(占4%)，其中X射線檢查清晰顯示15例一次性置入球囊反搏導管成功，正常導管末端位于左鎖骨下動脈遠心側2 cm處[3]。

2.2 DR影像學表現

患者X射線檢查主動脈內氣囊泵置管攝片中4例反搏管頭端位置過遠，經過二次調整后全部在位。術中置入Swan-Ganz漂浮導管監測連續心臟輸出量(continuous cardiac output，CCO)223例(占52%)，這其中DR胸片檢查結果顯示置管一次性成功在位187例，導管頭端位于左(右)肺動脈內，33例經過二次操作調整后，再行X射線檢查顯示導管成功在位；3例經多次調整后X射線檢查顯示導管仍在腔內折返、打結，管尖遠離肺動脈。DR心臟置管影像學表現見圖1。

圖1 DR心臟置管影像學表現

3 討論

床旁胸部攝片注意事項與部分技術問題：①床旁胸部攝片是一項非常規條件下的檢查技術，因患者病情危重、活動受限且不能很好配合檢查，攝片前應與患者充分溝通交流，告知攝片的目的及注意事項，對于完全躁動不安的患者，應給予鎮靜劑后方能曝光；②心臟術后患者監測治療管線繁多而雜亂，檢查前需清理移除無關的管線、異物等，呼吸機螺紋管移至胸廓外；③由于開胸手術對胸膜的刺激因素，致使胸腔內炎性滲出增多，出現單側或雙側不等量胸腔積液，是心臟術后最常見的并發癥。常規的仰臥前后位不能很好的顯示胸腔積液情況，容易發生誤診與漏診。為了準確了解心臟與胸腔的變化，本研究設計采用半臥前后位，患者背部抬高30～45度，以使積液局限于下肺組織，觀察電動病床(Hill-Rom)角度指示球的讀數，確定背部抬高角度，X射線管向頭側傾斜相應的數值以確保中心線與患者垂直；④本研究病例全部為心臟患者，由于床旁攝影的限制，FFD無法達到普通放射科心臟遠達片所需的180 cm，為了避免FFD過小造成心臟大小形態的放大與失真，將FFD設置在140～150 cm，取得了良好效果，由于床旁機缺少濾線柵，散射線多，因此盡量縮小照射野視野，使投影區域剛好大于攝影興趣區，減少散射線[4-6]。

移動DR成像系統由于其工作流程簡便，成像速度快，圖像質量好，能滿足臨床對急、危、重癥患者的床旁拍片要求[7]。移動DR對胸內各結構的顯示能力強，醫師根據床旁胸片提供的結果，可及時調整治療方案，對患者預后及降低并發癥方面有重要意義[8]。由于胸部的解剖結構復雜，其含有各種組織，從肺部氣體、心臟、肺門縱膈到骨骼，各組織間密度有很大差異，在同一張胸片上，臨床不同時期重點關注的組織結構不同。DR通過影像調節可清楚顯示導管、肺部區域、縱隔區域和骨骼的情況[9]。DR后處理參數值是決定移動DR床旁胸片圖像質量和肺部各區域光學密度值的重要因素[10]。因此，本研究利用DR的后處理功能對原始圖像進行窗寬與窗位調整、黑白反向、局部增強以及翻轉等處理，使得不同密度組織的圖像都能清晰顯示[11]。

開胸心臟術后即刻需要準確、快速的床旁胸片信息，全面評估判斷患者病情，包括心包與胸腔積液、心臟與縱膈大小形態、肺部炎癥感染、皮下氣腫、氣管插管的位置與深度以及氣胸與肺不張等并發癥。對于重癥心臟患者，常常采用更多更全面的心臟監測與輔助循環支持手段，包括CCO監測[12-13]、IABP支持治療[14-15]及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術[16]等。這些重要的生命監測與治療技術在非可視化下置入相應的Swan-Ganz導管、IABP導管及ECMO導管。臨床一般通過觀察肺動脈楔壓波形、球囊反搏壓波形以及測量導管體外長度來判斷導管是否放置到位，但這存在很大的誤差與局限。因此，通過床旁DR檢查驗證優化導管位置顯得格外重要，這為心臟監測與治療技術的開展提供關鍵醫學影像依據，并提高了置管成功率。

心臟術后不可避免的產生一些并發癥，需要及時發現，及時處理，尤其是危及患者生命的嚴重并發癥，需要第一時間發現并處理。開胸術后時常大量氣體進入胸膜腔，持續壓縮正常的肺組織，造成短時間患者的氧合指標迅速下降，此時若診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至危及患者生命。此時，必須即刻進行床旁DR攝片，判斷是否存在大量氣胸、心包填塞等術后嚴重并發癥。

4 結論

移動DR成像快速、曝光寬容度大、圖像層次豐富且具有良好的清晰度和對比度，為臨床成功搶救患者生命提供快捷、準確和高質量的X射線影像依據[17]。臨床可根據床旁胸片提供的影像內容進行術后病情的全面評估，以便及時診斷，及時治療，對患者的預后及降低并發癥具有重要價值。床旁DR胸部即時攝片已成為心臟外科術后常規必備的檢查項目。