顱腦損傷后CT影像特點及神經內分泌變化研究*

吳澤健 許 歡 徐 蓉 邱炳輝 蔡裕興*

顱腦損傷為導致患者死亡或者重度殘疾的常見疾病，具有極高致殘率與致死率，可對患者及其家庭生活造成嚴重影響[1-3]。顱腦損傷具有病情變化快的特點，早期準確診斷與評估病情，對臨床治療決策、合理應用醫療資源以及療效判定等具有重要意義。CT診斷具有客觀、操作便捷等特點，已成為臨床診斷急性腦損傷病情首選方式[4-6]。本研究旨在探討顱腦損傷后CT影像特點，并觀察神經內分泌變化，以期為腦損傷后早期可靠診斷及病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年2月南方醫科大學南方醫院收治的94例顱腦損傷患者，其中男性53例，女性41例；年齡18～68歲，平均年齡(38.79±5.14)歲。按照入院時的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，將其分為輕型組(13～15分，25例)、中型組(9～12分，36例)與重型組(3～8分，33例)。輕型組中男性15例，女性10例，平均年齡(39.23±5.18)歲，體質量指數(body mass index，BMI)為(22.96±2.63)kg/m2；中型組中男性20例，女性16例，平均年齡(38.51±5.10)歲，BMI為(23.08±2.70)kg/m2；重型組中男性18例，女性15例，平均年齡(39.17±5.16)歲，BMI為(22.94±2.61)kg/m2。另選取同期25名健康體檢者并納入健康對照組(體檢結果顯示正常，對研究知情)。所有患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①具有顱腦外傷史，且入院GCS評分≥3分[7]；②接受頭顱CT掃描；③年齡≥18歲；④患者及家屬對研究知情。

(2)排除標準：①有其他嚴重合并傷；②伴隨嚴重心肝腎肺等臟器功能障礙；③合并神經系統或者免疫系統疾病；④惡性腫瘤患者；⑤合并嚴重貧血或者出血性疾病等[8]。

1.3 儀器與試劑

采用Sensation 16層螺旋CT機(德國Siemens公司)；Codmon顱內壓監護儀(美國強生柯德曼公司)；AP-960全自動酶聯免疫分析儀(日本協和醫藥株式會社)，試劑盒(美國DPC公司)。

1.4 檢查方法

(1)CT檢查：保持掃描層面平行于眥耳線，患者后顱窩每5 mm一層，且往上直至其顱頂10 mm一層。按照掃描結果對患者基底池受壓、腦室受壓情況以及中線移位等進行評估，計算CT掃描后基底池受壓、中線移位、腦室受壓的情況CT分類[顱腦外傷鹿特丹CT(Rotterdam CT)]評分的分值：①基底池情況，將患者中腦鄰近腦脊液池分成3個翼，單獨評價各翼處于開放或受壓狀態，基底池狀態可以分為3翼全部開放、部分閉塞(其中1或2翼閉塞)和3翼完全閉塞的3種情況；②腦室受壓情況，采取腦室與顱腔比值進行評估，即患者側腦室額角最大寬度和在同一水平線上兩顱骨間內徑大小的比值；③中線移位，中線偏移距離是室間孔平面測量所得顱內腔寬度1/2減去偏移側顱骨直至透明隔長度。

(2)顱內壓監測：采取Codmon顱內壓監護儀監測，首先于腦室穿刺點鉆孔，并將已調零的相應微傳感器探頭置于腦實質內，控制深度2～3 cm，再進行持續顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測，每隔15 min記錄1次ICP[9]。分析CT影像特點和ICP相關性時，選擇以CT檢查時間點為中心2 h具體ICP平均值。

(3)神經內分泌檢測：抽取患者顱腦損傷后1 d清晨8∶00空腹靜脈血，分離血清，使用酶聯免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法進行血清皮質醇(cortisol，COR)檢測。

1.5 觀察與評價指標

(1)Rotterdam CT評分：預測急性中、重型創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的早期病死率，評分內容為基底池、占位性改變情況或者血腫、中線移位、蛛網膜下腔或者腦室出血情況。①基底池分為正常(0分)、受壓(1分)和消失(2分)；②中線移位分為≤5 mm(0分)和＞5 mm(1分)；③血腫(占位性病變)分為不存在(0分)和存在(1分)，蛛網膜下腔(腦室)出血分為不存在(0分)和存在(1分)；④總分需要加1分，Rotterdam CT評分范圍為1～6分。

(2)CT影像特點與ICP相關性：分析比較健康對照組與輕型組、中型組和重型組患者顱腦損傷后COR水平，分析COR與顱腦損傷嚴重程度相關性。

1.6 統計學方法

使用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較以t檢驗，多組比較以F檢驗；計數資料以(%)表示，采用x2檢驗；相關性分析采取Pearson分析法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦損傷后不同CT影像特點ICP比較

(1)顱腦損傷后，不同顱腦外傷Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較差異有統計學意義(F=95.521，F=103.815；P＜0.05)，見表1。

表1 不同Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較(mmHg，±s)

表1 不同Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較(mmHg，±s)

注：表中ICP為顱內壓；Rotterdam CT為顱腦外傷鹿特丹CT(Rotterdam CT)評分

(2)顱腦損傷患者不同腦室受壓及中線移位患者ICP比較，差異有統計學意義(t=9.400，t=6.849；P＜0.05)，見表2。腦室受壓與中線移位CT影像見圖1。

表2 顱腦損傷后不同腦室受壓及中線移位ICP比較(mmHg，±s)

表2 顱腦損傷后不同腦室受壓及中線移位ICP比較(mmHg，±s)

注：表中ICP為顱內壓

圖1 腦室受壓與中線移位CT影像

2.2 顱腦損傷后不同CT影像特點與ICP相關性分析

重型組、中型組和輕型組患者的基底池評分、腦室受壓與ICP呈負相關(r=-0.835，r=-0.572；P＜0.05)，中線移位、顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP呈正相關(r=0.465，r=0.983；P＜0.05)，其中顱腦外傷Rotterdam CT評分相關性最強，其次是基底池情況、腦室受壓及中線移位，見表3。

表3 顱腦損傷后不同CT影像特點與ICP相關性分析

2.3 四組COR水平比較

重型組COR水平高于中型組，中型組高于輕型組，3組比較差異有統計學意義(t重中型組=8.243，t重輕型組=17.101，t中輕型組=11.525；P＜0.05)，健康對照組與輕型組COR水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。重型組、中型組和輕型組COR水平與健康對照組比較，差有統計學意義(F=181.989，P＜0.05)，見表4。

2.4 COR與顱腦損傷嚴重程度相關性分析

COR與顱腦損傷嚴重程度呈顯著正相關(r=0.317，P=0.023)。

表4 四組COR水平比較(±s)

注：①表中COR為血清皮質醇；②#為與健康對照組比較，P＜0.05，*為與輕型組比較，P＜0.05，△為與中型組比較，P＜0.05

3 討論

本研究中，顱腦損傷后不同顱腦外傷Rotterdam CT評分、基底池、腦室受壓以及中線移位患者ICP比較有明顯差異，表明CT影像特點可用于評估顱腦損傷患者顱內高壓情況。經相關性分析發現，基底池評分、腦室受壓與ICP呈負相關，中線移位、顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP呈正相關，且顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP相關性最強，其次是基底池情況、腦室受壓，相關性最低為中線移位，表明臨床能夠根據這些CT影像特點初步評估顱腦損傷患者顱內壓情況，且應優先考慮Rotterdam CT評分。由于顱腦損傷情況較為復雜多變，受損處較多，并且創傷范圍廣，通常合并腦腫脹、蛛網膜下腔出血及血腫與腦挫裂傷等，按照某個CT影像特點進行腦損傷評估具有一定局限性，而對于顱腦外傷Rotterdam CT評分，其有效綜合了CT影像數個重要特點，可以較真實反映顱腦損傷嚴重情況[10-12]。

下丘腦與垂體被認為是人體內分泌系統“總部”，可以對內分泌、能量代謝過程、水鹽代謝以及循環功能進行有效支配，在保持并且平衡內環境穩定方面起著重要作用[13-14]。正常生理狀態下，人體下丘腦、垂體與相應腎上腺皮質共同構成相互聯系，并且相互協調功能系統，以確保內分泌與代謝可以維持正常功能。一旦機體遭受精神、生物、社會環境以及化學等各種外界有害刺激，將導致下丘腦-垂體系統于較短時間內出現一系列生理改變，而人體為維持內環境處于穩態，會發生自我調節反應，通過自我調節適應外界有害刺激反應亦有應激反應之稱。人體應激反應中，可以自主調節有害刺激的系統主要為下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitaryadrenal axis，HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(hypothalamo-pituitary-thyroid axis，HPT)以及下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG)，其中HPA軸調節作用最為重要。以往臨床診斷垂體功能情況通常依靠患者癥狀以及體征，但不少垂體功能異常患者癥狀與顱腦損傷患者后遺癥較為相似，且部分患者存在嚴重意識障礙，通過癥狀與體征難以準確檢查出垂體功能異常情況[15]。

目前臨床普遍認為，一旦顱腦損傷患者產生不能合理解釋的電解質紊亂、血壓降低以及反應淡漠等現象，應及時檢測其血清COR變化情況，尤其需要篩選因為重型或者特重顱腦損傷導致的HPA軸損傷，通過血清COR水平檢測可以及時明確顱腦損傷后神經內分泌變化狀況，需將其作為常規檢查手段。顱腦損傷急性期，人體腎上腺皮質分泌的COR具有提高機體抵抗力作用。沈云龍等[16]報道，人體正常生理狀態下，受到促腎上腺皮質激素影響的血清COR水平呈節律性變化，通常表現為清晨分泌水平高、午夜低。為防止血液樣本采集時間差異造成的誤差，本研究特意在清晨8∶00抽取各組血液標本。本研究顯示，重型組COR水平高于中型組，中型組COR水平高于輕型組，組間比較差異顯著，而健康對照組與輕型組間比較則無明顯差異，提示顱腦損傷患者出現HPA功能紊亂。相關性分析顯示，COR與顱腦損傷嚴重程度呈顯著正相關，與徐偉光等[17]研究結論相符，表明顱腦損傷越嚴重，患者血清COR升高幅度越大，故能夠用于評估顱腦損傷嚴重程度。

4 結論

顱腦外傷Rotterdam CT評分相較于其他單獨行CT檢查的影像特點，其在顱腦損傷后ICP評估中的價值更高，顱腦損傷越嚴重者血清COR升高幅度越大，對顱腦損傷病情評價具有重要意義。