乳腺青春期巨大纖維腺瘤全數(shù)字化X射線與磁共振成像影像表現(xiàn)研究

陳玉蘭 董江寧* 王婷婷 方夢(mèng)詩(shī) 吳瑤媛

乳腺青春期巨大纖維腺瘤(juvenile giant fibroadenoma，JGF)在青春期女性乳腺疾病中比較少見，表現(xiàn)為青春期女性乳房短期內(nèi)出現(xiàn)的巨大無(wú)痛性腫物，多為單側(cè)單發(fā)，雙側(cè)多發(fā)極少見，一般以腫物直徑＞5 cm或質(zhì)量＞500 g作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。JGF絕大多數(shù)為良性，但仍然存在惡變的可能[2]。JGF的治療手段主要以手術(shù)切除腫瘤，盡可能多的保留正常乳腺組織。因此，臨床上常需要影像科醫(yī)師做到早期準(zhǔn)確診斷，為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。本研究旨在分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例(9個(gè)病灶)JGF的臨床表現(xiàn)、乳腺全視野數(shù)字化X射線攝影(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)與磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)，并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照研究，以提高對(duì)JGF的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年6月安徽省腫瘤醫(yī)院收治的7例(9個(gè)病灶)JGF患者，均為女性，年齡13～21歲，平均年齡(16.7±3.3)歲；病程1周～2年。患者均主訴乳房觸及腫物，生長(zhǎng)迅速，偶有脹痛感，病程中無(wú)發(fā)熱，乳腺皮膚無(wú)紅腫、無(wú)乳頭溢液病史。7例患者觸診腫塊活動(dòng)度好，其中5例腫塊邊界清楚，2例因腫塊巨大、邊界觸診不清，腫塊質(zhì)地較腺體明顯質(zhì)韌。所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理診斷確診為乳腺青春期巨大纖維腺瘤；②患者均為初次診治；③患者對(duì)本研究知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于哺乳期或月經(jīng)期；②患者有乳腺手術(shù)病史；③患者為乳腺惡性腫瘤。

1.3 儀器設(shè)備

采用乳腺Senographe 2000 DS型全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺X射線機(jī)(美國(guó)GE公司)；HDxT Signa型3.0T MRI掃描儀(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

7例患者常規(guī)拍攝頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位，2例常規(guī)攝影無(wú)法完全顯示病變，給予加攝擴(kuò)大頭尾位。其中3例行乳腺M(fèi)R檢查，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈洞穴內(nèi)，足頭位進(jìn)入主磁場(chǎng)，8通道乳腺專用線圈，采用平掃、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)增強(qiáng)序列。注射對(duì)比劑前先掃描1期蒙片，然后高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，流速2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，注射完畢后用15 ml生理鹽水沖洗，25 s后立即進(jìn)行連續(xù)無(wú)間隔采集6個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相采集時(shí)間為60 s。

1.5 圖像分析

(1)乳腺X射線攝影表現(xiàn)：腫塊大小、形態(tài)、邊界、密度和乳頭是否凹陷、皮膚有無(wú)增厚、腋窩淋巴結(jié)是否腫大。

(2)乳腺M(fèi)RI信號(hào)特征：將信號(hào)強(qiáng)度分為低、等、高信號(hào)，以周圍正常乳腺腺體信號(hào)作為參照；病灶內(nèi)部有無(wú)低信號(hào)分隔、高信號(hào)黏液樣變、流空血管等，病灶邊緣有無(wú)包膜；增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)：均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化。采用ADW 4.5工作站進(jìn)行圖像處理，測(cè)量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)和最大強(qiáng)化的MR值，感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)選取病灶擴(kuò)散受限最明顯區(qū)域和增強(qiáng)后強(qiáng)化最顯著的區(qū)域。

2 結(jié)果

2.1 病灶的一般情況

在7例患者的9個(gè)病灶中，位于外上象限4個(gè)，中央?yún)^(qū)1個(gè)，另外4個(gè)病灶占據(jù)多個(gè)象限。腫塊最大徑7～13 cm，平均9.5 cm，腫塊大小與臨床觸診相符。其中6例患者為單側(cè)乳腺單發(fā)腫塊，1例患者為右乳2個(gè)腫塊，左乳1個(gè)腫塊。

2.2 X射線攝影表現(xiàn)

X射線攝影顯示，乳內(nèi)圓形或橢圓形腫塊8個(gè)，不規(guī)則形腫塊1個(gè)；5個(gè)腫塊邊緣可見透明暈征，4個(gè)腫塊被周圍致密腺體遮蓋顯示不清；9個(gè)腫塊密度均勻、無(wú)鈣化，乳頭無(wú)凹陷、皮膚無(wú)增厚，腋窩未見腫大淋巴結(jié)。巨大纖維腺瘤X射線征象及病理見圖1。

圖1 乳腺青春期巨大纖維腺瘤X射線征象及病理表現(xiàn)

2.3 MRI表現(xiàn)

在7例患者中有3例均行MR平掃、DWI及6期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，MRI表現(xiàn)為腫塊巨大，邊界清楚，最大直徑約11.1 cm，平均直徑10.5 cm，見圖2。圖2顯示：①以周圍正常腺體作為參考，T1WI呈等低信號(hào)(圖A)；②T2WI上腫塊由多個(gè)類圓形結(jié)節(jié)堆積成巨大腫塊，腫塊實(shí)性成分以中高信號(hào)為主，內(nèi)見顯著高信號(hào)的變性壞死區(qū)(圖B)；③腫塊內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)之間可見低信號(hào)分隔影，腫塊周圍的包膜在T2WI上與腫塊內(nèi)分隔一樣也呈弧線樣低信號(hào)；④腫塊邊緣的包膜下區(qū)與分隔旁可見彎曲的低信號(hào)流空的血管影(圖B)；⑤DWI(b=1000 s/mm2)呈高信號(hào)(圖C)；⑥在腫塊實(shí)性成分區(qū)選取2個(gè)相同大小ROI，測(cè)算得出3例JGF的平均ADC值，分別為1.36×10-3、1.46×10-3和1.49×10-3mm2/s，3例平均ADC值為1.44×10-3mm2/s(圖D)；⑦動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，TIC均為流入型，最大強(qiáng)化值達(dá)2200 MR單位(圖F)，MIP重建像腫塊周圍可見多根增粗的供血血管(圖G)；⑧腫塊內(nèi)部低信號(hào)分隔與周圍包膜強(qiáng)化仍呈低信號(hào)(圖E)；⑨鏡下提示腫瘤性的間質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)細(xì)胞呈管周型生長(zhǎng)，細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原組成，局部可見少量粘液成分(圖I)。

圖2 乳腺青春期巨大纖維腺瘤MRI表現(xiàn)及病理表現(xiàn)

3 討論

3.1 JGF臨床特點(diǎn)

纖維腺瘤是乳腺常見的一種良性腫瘤，好發(fā)于10～25歲年輕女性，該腫瘤常生長(zhǎng)至2～3 cm后不會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，臨床上以直徑＜3 cm為主[3]。乳腺纖維腺瘤一般單發(fā)，也有10%～20%為多發(fā)[4]。

JGF是乳腺纖維腺瘤的一種少見變異，發(fā)生率約占所有纖維腺瘤的0.5%～2%，常發(fā)生在月經(jīng)初潮時(shí)或者初潮后3年內(nèi)，一般為單側(cè)單發(fā)，雙側(cè)多發(fā)更為罕見[4]。JGF發(fā)病時(shí)間短，增長(zhǎng)迅速，幾乎占據(jù)整個(gè)乳腺，導(dǎo)致雙側(cè)乳腺明顯不對(duì)稱，患側(cè)皮膚高度緊張，有時(shí)可出現(xiàn)皮膚表面靜脈曲張，伴有脹痛，但活動(dòng)度好，本研究中的7例患者發(fā)病特點(diǎn)與之相符。JGF發(fā)病原因尚不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病多發(fā)生在東亞及黑人青春期女性，除發(fā)病機(jī)制與種族、地域等有關(guān)之外，普遍認(rèn)為是雌激素分泌過多和(或)局部雌激素受體敏感性明顯引起內(nèi)分泌失調(diào)，引起乳腺實(shí)質(zhì)增生、導(dǎo)管擴(kuò)張[5]；由于孕酮降低，孕酮對(duì)雌激素的抑制作用降低導(dǎo)致乳腺結(jié)締組織過度增生及膠原化。

3.2 影像表現(xiàn)

(1)X射線表現(xiàn)：為圓形或類圓形、高密度或等密度腫塊；瘤體較小時(shí)，邊界清楚，邊緣可見“暈征”；而青春期女性腺體豐富，以致密型腺體為主，所以當(dāng)腫瘤體積增大占據(jù)整個(gè)乳腺時(shí)，邊緣往往顯示不清。

(2)MRI平掃：JGF在T1WI像呈等或低信號(hào)，T2WI信號(hào)混雜，仍以高信號(hào)為主。JGF生長(zhǎng)迅速、瘤體增大明顯，供血相對(duì)不足，易發(fā)生變性壞死，MRI表現(xiàn)瘤體實(shí)質(zhì)部分(間質(zhì)細(xì)胞豐富區(qū)域)T2WI呈中高信號(hào)、變性壞死區(qū)呈裂隙狀明顯高信號(hào)；JGF具有完整的包膜，在T2WI像表現(xiàn)為腫塊邊緣環(huán)形低信號(hào)；JGF顯微鏡下見到的纖維間隔成分，在T2WI表現(xiàn)為弧線狀低信號(hào)分隔，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)；瘤體邊緣的包膜下區(qū)與腫塊內(nèi)分隔旁可在T2WI上見多發(fā)彎曲增粗供血?jiǎng)用}及引流靜脈，本組病例均可見到上述結(jié)構(gòu)。

(3)DWI：3例患者均表現(xiàn)為高信號(hào)。JGF病理類型復(fù)雜，大部分都是富于細(xì)胞型，約占所有纖維腺瘤亞型的7%～8%[6]。張贊霞等[7]認(rèn)為，富于細(xì)胞型纖維腺瘤DWI呈高信號(hào)是因?yàn)镴GF的細(xì)胞排列緊密，黏液成分比較多，水分子擴(kuò)散受限，但該文并未測(cè)腫瘤的ADC值，結(jié)果可能存在一定偏差；而本組3例DWI均呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)未見明顯減低，ADC均值約1.44×10-3mm2/s，提示腫瘤無(wú)明顯擴(kuò)散受限，認(rèn)為病變組織存在一定的T2穿透效應(yīng)[8]。由于DWI信號(hào)強(qiáng)度受擴(kuò)散系數(shù)和組織的T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)因素影響，有相關(guān)的公式可導(dǎo)出DWI的信號(hào)強(qiáng)度，其不僅僅取決于組織的ADC值，還與被檢測(cè)組織的質(zhì)子密度、T2弛豫有關(guān)[9]。本研究病例手術(shù)病理均可見黏液樣變性，腫瘤黏稠度增加，T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)從而導(dǎo)致T2穿透效應(yīng)增加、DWI信號(hào)強(qiáng)度增加，是JGF擴(kuò)散雖不受限但由于T2穿透效應(yīng)的存在導(dǎo)致DWI呈高信號(hào)的原因。此外，因腫瘤血供豐富，局部微循環(huán)灌注增加，影響腫瘤組織的真正擴(kuò)散系數(shù)值，后期研究將繼續(xù)收集相關(guān)病例，增加體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)彌散加權(quán)成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)序列，測(cè)量組織的真正擴(kuò)散系數(shù)、微血管灌注系數(shù)及灌注分?jǐn)?shù)[10]參數(shù)值，更精準(zhǔn)的分析JGF的擴(kuò)散受限情況。

(4)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：本研究3例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TIC均呈流入型。Chung等[6]報(bào)道，乳腺腫塊漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化，TIC呈流入型，本研究病例均與之相符，顯示了乳腺良性腫瘤的增強(qiáng)特征。本研究病例增強(qiáng)掃描均可見低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化分隔影，劉偉等[11]報(bào)道，有40%～60%的乳腺纖維腺瘤內(nèi)部可觀察到無(wú)強(qiáng)化的低信號(hào)分隔，乳腺惡性腫瘤的分隔增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，邊界清楚及無(wú)強(qiáng)化的低信號(hào)分隔是纖維腺瘤的特征性表現(xiàn)。高佩虹等[12]認(rèn)為，纖維腺瘤的低信號(hào)分隔征，在病理大體標(biāo)本是一些裂隙樣改變，鏡下表現(xiàn)為膠原纖維，膠原纖維由于缺乏血供及氫質(zhì)子，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，所以表現(xiàn)為低信號(hào)分隔，本組3例包膜與分隔的MRI表現(xiàn)支持上述觀點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷

JGF典型的臨床表現(xiàn)和特征性的影像學(xué)特點(diǎn)，診斷該病往往比較明確，但仍需與下列疾病進(jìn)行鑒別。

(1)普通型纖維腺瘤：腫瘤生長(zhǎng)緩慢，瘤體較小，X射線邊緣可見暈征。

(2)乳腺葉狀腫瘤：X射線表現(xiàn)與JGF難以鑒別，但是腫塊觸診一般質(zhì)地較硬，部分腋窩可見反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大。

(3)乳腺淋巴瘤：腫瘤大多觸診活動(dòng)度差，邊界不清，形態(tài)一般欠規(guī)則，DWI呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低或ADC值比較低，容易向周圍浸潤(rùn)式生長(zhǎng)。

(4)乳腺血管肉瘤：乳腺X射線表現(xiàn)與邊界不清JGF鑒別困難。乳腺血管肉瘤常伴有出血，T1WI像表現(xiàn)為高信號(hào)灶，該病特征性表現(xiàn)之一。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線以流入型為主，邊緣強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化以及向心性強(qiáng)化為其特點(diǎn)，也是惡性腫瘤特征性表現(xiàn)；此外DWI呈高信號(hào)，ADC圖信號(hào)減低或ADC值較低，可與JGF鑒別。

4 結(jié)論

JGF發(fā)生于青春期女性，表現(xiàn)為乳房無(wú)痛性、生長(zhǎng)迅速及活動(dòng)度好的巨大腫塊。乳腺FFDM表現(xiàn)為乳腺巨大、密度均勻、邊界清楚且有暈征的類圓形腫塊。MRI表現(xiàn)為邊緣光滑、包膜完整腫塊，周圍正常腺體受壓推移；T2WI腫塊呈中高為主的混雜信號(hào)，腫塊實(shí)質(zhì)呈中高信號(hào)，內(nèi)見低信號(hào)分隔影和顯著高信號(hào)的變性壞死區(qū)，腫塊包膜下可見彎曲的低信號(hào)流空的血管影；DWI呈高信號(hào)但ADC值高，擴(kuò)撒不受限；TIC呈流入型，但增強(qiáng)峰值高，反映了其富血供的特點(diǎn)；腫塊的分隔與包膜無(wú)明顯強(qiáng)化仍呈低信號(hào)為良性腫瘤特征。

MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與DWI可以準(zhǔn)確顯示乳腺青春期巨大纖維腺瘤的影像學(xué)特征，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)與乳腺X射線攝影表現(xiàn)，術(shù)前可以做出準(zhǔn)確的診斷，為臨床醫(yī)生手術(shù)方案的制定提供客觀科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)，從而可以單純切除腫塊，保留正常的乳腺組織，最大程度保持乳房外觀及正常的生理功能，對(duì)于青春期患者的心理及生理起到很重要的作用。