超聲造影在闌尾黏液性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用

梁 嫻 黃 利* 劉光清

闌尾黏液性腫瘤是一類臨床少見的腫瘤，在闌尾腫瘤中發(fā)病率為0.2%～3%，其病因主要為闌尾腔近端阻塞，黏膜上皮排出受限，導(dǎo)致黏液積聚于闌尾腔從而引發(fā)囊性擴張[1]。闌尾黏液性腫瘤早期多表現(xiàn)為右下腹疼痛、惡心嘔吐、排便習(xí)慣改變、腸梗阻、下消化道出血等癥狀，部分可觸及包塊，隨病情進展，闌尾腔內(nèi)物質(zhì)可散播至腹腔，引起腹腔假性黏液瘤，預(yù)后較差[2]。因臨床較為少見，且臨床特征及癥狀均不典型，醫(yī)師對該病的認知不足，造成術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低。超聲是闌尾病變的常見檢查方法，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷進展，闌尾病變的術(shù)前診斷率也明顯升高，但臨床仍報道超聲對于較小的闌尾腫瘤較難檢出，而且對于良惡性腫瘤的診斷價值有限[3-4]。超聲造影是借助造影劑增強散射回聲，提高病灶診斷效能的檢查方法，目前已被廣泛用于腹部病灶的診斷中，但超聲造影在闌尾黏液性腫瘤中的診斷研究報道尚較少。本研究將超聲造影應(yīng)用于闌尾黏液性腫瘤的診斷鑒別中，分析其與常規(guī)超聲診斷的優(yōu)劣，旨在為闌尾黏液性腫瘤的診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月至2018年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的22例闌尾黏液性腫瘤患者，其中男性8例，女性14例；年齡45～78歲，中位年齡62歲；病程＜1個月者3例，1～6個月者15例，＞6個月者4例；伴有右下腹痛者16例，腹脹者2例，排便習(xí)慣改變者12例，其中6例患者可捫及腹部腫塊，2例患者為健康體檢時檢出腹部腫塊。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實，術(shù)前行超聲及超聲造影檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①行常規(guī)超聲及超聲造影者；②術(shù)后經(jīng)病理證實為闌尾黏液性腫瘤；③對本研究知情并簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲或超聲造影圖片質(zhì)量不佳者；②缺乏術(shù)后病理資料者。

1.3 儀器與藥物

采用LOGIQ E9型超聲診斷儀(美國GE公司)，常規(guī)超聲探頭頻率為2.8～5.0 MHz(凸陣)、10～15 MHz(線陣)；造影時機械指數(shù)為0.04～0.13；造影劑為注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司)，注入生理鹽水調(diào)整濃度為8 μl/ml，注射劑量為2.4 ml。

1.4 檢查方法

(1)常規(guī)超聲：空腹檢查，患者取仰臥位，充分暴露腹部，采用凸陣及高頻探頭進行右下腹部聯(lián)合掃查，沿升結(jié)腸向下尋找回盲部，向下移動找到闌尾根部，觀察盲腸、髂腰肌以及髂血管區(qū)域，可見一與盲腸連接的無蠕動的管狀結(jié)構(gòu)即為闌尾病灶；記錄病灶大小、形態(tài)、包膜情況、內(nèi)部回聲、與周圍組織的關(guān)系等；檢查與周圍組織的關(guān)系時可采用加壓探查或呼吸運動判斷與周圍結(jié)構(gòu)的相對運動情況；采用彩色多普勒探查腫塊周圍血流情況。

(2)超聲造影：經(jīng)肘正中靜脈快速推注配制好的六氟化硫微泡造影劑2.4 ml，采用諧波造影模式，觀察腫塊增強模式、浸潤深度及內(nèi)部情況；對于懷疑惡性腫瘤者，在注射造影劑后進行腹腔全面掃查，查看有無病灶轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察評價超聲及超聲造影表現(xiàn)，統(tǒng)計超聲及超聲造影診斷情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，常規(guī)超聲和超聲造影兩種診斷方法的診斷符合率比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

按照2010年消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)分類[5]進行病理結(jié)果鑒別，其中低級別黏液性腫瘤18例，浸潤性黏液腺癌4例。

2.2 超聲及超聲造影表現(xiàn)

(1)闌尾黏液性腫瘤聲像學(xué)表現(xiàn)：超聲下可聞條索狀或管狀的內(nèi)部不均勻回聲，包塊邊界清晰，囊內(nèi)透聲性差，可見腫塊囊壁有明顯增厚，呈“洋蔥皮”樣改變，部分伴有鈣化或結(jié)節(jié)；盲腸末端可見囊性包塊，與周圍組織界限清晰，未見與周圍組織黏連或浸潤，病灶處闌尾壁各層不能分辯，聲像可見回聲增強，伴有鈣化，可見腔內(nèi)液性暗區(qū)，內(nèi)有光點或網(wǎng)狀分隔；內(nèi)部無血流信號，盲腸壁可見極微量血流信號。

(2)闌尾黏液腺癌聲像學(xué)表現(xiàn)：超聲檢查見囊實性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊且活動性較差，受壓后盲腸擴張，盲腸末端見混合性包塊；雙重造影顯示腫塊先于腸壁增強，初期可見樹枝狀血管，而后整體增強，腸壁稍晚開始增強。

2.3 超聲及超聲造影診斷價值分析

(1)超聲檢查：在22例患者中僅對4例低級別黏液性腫瘤做出明確診斷，1例診斷為闌尾炎，聲像圖呈現(xiàn)腸管樣結(jié)構(gòu)，病理診斷符合低級別黏液性腫瘤；2例診斷為盆腔囊性腫塊，病理診斷為闌尾黏液腺癌；15例診斷為右下腹混合性包塊，懷疑為闌尾膿腫，其中13例經(jīng)病理診斷為低級別黏液性腫瘤，2例為闌尾黏液腺癌，與病理診斷符合率為18.18%。超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 闌尾黏液性囊腫超聲圖像

(2)超聲造影檢查：對22例患者均明確診斷，超聲造影對闌尾黏液性腫瘤的診斷符合度為100%，超聲與超聲造影兩種檢查方法診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=27.171，P＜0.05)。部分病例超聲造影表現(xiàn)見圖2。

圖2 闌尾黏液性囊腫超聲造影圖像

3 討論

闌尾黏液性腫瘤發(fā)病少，臨床癥狀及體征均不典型，極易造成漏診及誤診。對于闌尾黏液腺癌患者，若臨床未能及時確診并進行早期治療，可出現(xiàn)病情惡化甚至導(dǎo)致患者死亡，因此提高闌尾黏液性腫瘤的診斷價值非常重要。

超聲檢查是利用人體對超聲波的反射進行觀察的方法，具有簡單易行，無創(chuàng)傷、重復(fù)性高等優(yōu)點，近年來隨著超聲性能的提高及檢查方法的不斷改進，超聲被越來越多用于闌尾疾病的診斷中。但超聲檢查存在較為明顯的不足，如超聲檢查較易受到胃腸氣體的干擾，對于較小的闌尾腫瘤，超聲常較難探及[6-7]；部分闌尾腫瘤常呈浸潤性生長，可與周圍組織粘連或浸潤，較難明確腫瘤來源；此外，部分闌尾腫瘤可伴有繼發(fā)性感染，在超聲上難以與單純炎癥相鑒別[8]。

超聲造影是借助造影劑增強散射回聲，從而提高病灶診斷及性質(zhì)鑒別效能的檢查方法，本研究中采用靜脈造影檢查方法，靜脈造影可判斷病灶增強模式，為病灶的良惡性診斷提供依據(jù)[9]。本研究入組患者術(shù)前常規(guī)超聲診斷陽性率較高，但符合度較低，與既往孫婷等[10]報道類似。而超聲造影檢查后診斷符合度達100%，提示超聲造影在診斷闌尾黏液性腫瘤的價值。

分析闌尾黏液性腫瘤的超聲及超聲造影中的成像特點，其中超聲特點主要為右下腹部橢圓形或管狀包塊，內(nèi)部囊性或囊實性，可伴有鈣化，部分可有囊壁增厚而呈現(xiàn)“洋蔥皮”樣改變，與高爽[11]、張淼[12]報道的超聲表現(xiàn)類似；但僅根據(jù)上述超聲聲像學(xué)特點常難與其他闌尾病變區(qū)分，此外也較難判斷腫瘤性質(zhì)。

本研究中1例闌尾低級別黏液性腫瘤聲像圖呈腸管樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)尚規(guī)整，壁上未探及明顯血流信號，被診斷為闌尾炎；2例低黏液性癌被誤診為盆腔囊性腫塊，誤診原因為：2例黏液性癌伴有穿孔，與盆腔囊性病變聲像表現(xiàn)相似，均為腹腔或盆腔可見不規(guī)則囊性腫塊，囊壁可見血流信號，部分伴有腹腔游離液性暗區(qū)；12例低級別黏液性腫瘤及3例黏液腺癌被誤診為闌尾周圍膿腫，聲像表現(xiàn)為包塊形態(tài)不規(guī)則，包裹闌尾，闌尾不完整，可見囊實性不均勻混合回聲包塊，網(wǎng)膜強回聲，聲像表現(xiàn)不具有特異性。以上誤診病例均經(jīng)超聲造影檢查確診，其優(yōu)勢主要在于一方面部分病灶可表現(xiàn)為特殊聲像學(xué)結(jié)構(gòu)，如闌尾黏液性囊腫可見液性暗區(qū)及網(wǎng)狀分隔等表現(xiàn)，可較好的與部分炎性病灶進行區(qū)分；另一方面，造影檢查可提高病灶及周圍組織的顯影，幫助鑒別病灶位置、浸潤情況。此外，惡性病灶多可在靜脈顯影狀態(tài)下表現(xiàn)為特殊的增強模式，如闌尾黏液腺癌初期可見樹枝狀血管，而后整體增強，腸壁稍晚開始增強，通過觀察增強模式即可有效鑒別病灶。

4 結(jié)論

超聲造影可準(zhǔn)確評估患者闌尾黏液性腫瘤病變位置、腫瘤大小及性質(zhì)，以及與周圍組織的關(guān)系，提高闌尾黏液性腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，較超聲診斷效能更高，可為疾病的診斷及治療提供參考。在臨床上采用超聲檢查闌尾病變的過程中必要時應(yīng)聯(lián)合超聲造影檢查，為臨床手術(shù)及治療方法的選擇提供較為可靠的診斷依據(jù)。本研究樣本量較少，未來仍有待進一步擴大樣本量驗證超聲造影在闌尾病變中的應(yīng)用價值。