纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的臨床轉(zhuǎn)歸分析*

李絢梅 鄧愛(ài)兵 蘭偉途 徐 鋒*

在臨床中，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)住院患者常因病情危重需采取機(jī)械通氣治療來(lái)降低患者呼吸功耗，糾正缺氧、改善通氣。然而，由于患者臥床，身體活動(dòng)受限，在機(jī)械通氣的同時(shí)推動(dòng)痰液在氣壓作用下向支氣管深部移動(dòng)，患者痰液易被潴留在呼吸道深部，導(dǎo)致呼吸道梗阻及肺部感染發(fā)生率增加[1]。目前，臨床主要采用抗感染治療抑制肺部感染的進(jìn)一步加重，但隨著抗生素耐藥性的增加，常規(guī)抗生素治療效果欠佳，尤其是針對(duì)自身免疫功能無(wú)法抵抗炎癥反應(yīng)的人群，抗生素治療效果并不理想[2]。纖維支氣管鏡肺灌洗作為一種高效、無(wú)創(chuàng)且并發(fā)癥少的技術(shù)操作，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。纖維支氣管鏡下應(yīng)用抗生素，通過(guò)支氣管黏膜吸收，可直接到達(dá)感染部位，實(shí)現(xiàn)局部抗菌消炎效果[3-4]。目前鮮有關(guān)于纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的報(bào)道。為此，本研究展開(kāi)纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的臨床轉(zhuǎn)歸前瞻性探究，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月于滄州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的90例ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男性25例，女性20例；年齡40～65歲，平均年齡(57.64±7.13)歲；平均病程(6.84±1.07)d；基礎(chǔ)疾病中慢性阻塞性肺疾病22例，多器官功能衰竭11例，高位截癱6例，其他6例。對(duì)照組中男性27例，女性18例；年齡41～66歲，平均年齡(57.05±7.14)歲；平均病程(6.56±1.13)d；基礎(chǔ)疾病中慢性阻塞性肺疾病23例，多器官功能衰竭9例，高位截癱7例，其他6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部影像學(xué)檢查顯示有明顯感染灶；②咳痰無(wú)力，氣道分泌物粘稠，有氣道阻塞現(xiàn)象；③具備經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)制造的人工氣道；④預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間達(dá)到實(shí)驗(yàn)操作及檢測(cè)時(shí)間要求；⑤患者及其家屬知情且同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)： ①活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓及心律失常及全身情況極度衰竭等纖維支氣管鏡使用禁忌證者；②免疫抑制、免疫缺陷、腫瘤及器官移植等免疫功能低下者。

1.3 儀器設(shè)備

BF-P30型纖維支氣管鏡(日本Olympus公司)；PL2200型銳鋒血?dú)夥治鰞x(南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)；7080型全自動(dòng)生化分析儀(日本Hitachi公司)；Zybio-Q7型免疫定量分析儀(重慶中元生物技術(shù)有限公司)；XT-4000i型白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(日本Sysmex公司)；BD FACE Canto Ⅱ型流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter，Inc.公司)；DRXEVP-09050型X射線機(jī)[Carestream銳珂(上海)醫(yī)療器材有限公司]；VELA型呼吸機(jī)(美國(guó)CareFusion公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組：給予常規(guī)抗生素治療，包括予以抗感染、霧化吸入、化痰止咳、支氣管舒張藥物等對(duì)癥支持治療，并根據(jù)患者自身情況采取一次性封閉式無(wú)菌吸痰管進(jìn)行吸痰。

(2)觀察組：在常規(guī)抗生素治療基礎(chǔ)上采用Olympus BF-P20型FB(內(nèi)徑2.0 mm，外徑4.9 mm)纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療，局部應(yīng)用藥物采用氨溴索。人工氣道進(jìn)鏡，經(jīng)氣管插管進(jìn)入氣管、支氣管、葉支氣管開(kāi)口，吸引沿途粘稠痰液，留取痰液標(biāo)本送檢。使用生理鹽水150 ml進(jìn)行沖洗，每次注入病變?nèi)~段及亞段支氣管15～25 ml即可吸出，動(dòng)脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于85%應(yīng)立即停止，待患者SpO2上升至95%后重復(fù)操作直至管腔通暢，隨后使用纖維支氣管鏡活檢孔向各病變部位注入氨溴索，即可撤出支氣管鏡。治療后1 d復(fù)查胸部X射線，此后每4 d進(jìn)行胸部X射線復(fù)查1次，每周復(fù)查血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)2～3次，并根據(jù)患者病情開(kāi)展重復(fù)灌洗。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：①顯效，臨床癥狀消失，痰量明顯減少，肺部啰音消失，胸片或肺X射線片陰影吸收＞3/4；②有效，臨床癥狀明顯減輕，痰量減少，肺部啰音減少，胸片或X射線片陰影吸收＞1/2；③無(wú)效，臨床癥狀無(wú)減輕或加重，胸片或肺X射線片陰影無(wú)吸收或增加。總有效率=(顯效+有效)病例數(shù)÷總病例數(shù)×100%。

(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平：分別于治療前及治療后7 d，采用PL2200型銳鋒血?dú)夥治鰞x測(cè)定SpO2、動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)。

(3)炎性因子水平：分別于治療前及治療后7 d，檢測(cè)CRP、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、PCT及中性粒細(xì)胞占比，CRP水平采用免疫比濁法檢測(cè)；PCT采取Zybio-Q7型免疫定量分析儀檢測(cè)，WBC采取XT-4000i型白細(xì)胞分析儀檢測(cè)，中性粒細(xì)胞采取BD FACS Canto Ⅱ型流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

(4)呼吸指標(biāo)：分別于治療前及治療后7 d，呼吸機(jī)檢測(cè)呼吸做功(work of breathing，WOB)及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance，DLC)。

(5)不良反應(yīng)：對(duì)比兩組心率失常、劇烈咳嗽、一過(guò)性高血壓以及氣道出血不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理上述數(shù)據(jù)，以百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間行t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組治療總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.480，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

兩組治療前血?dú)庵笜?biāo)SpO2、PaO2和PaCO2對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.981，t=0.174，t=0.141；P＞0.05)；觀察組和對(duì)照組治療后SpO2和PaO2均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t觀察組=6.113，t=15.312；t對(duì)照組=3.670，t=12.089；P＜0.05)，PaCO2顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.472，t=5.971；P＜0.05)；觀察組治療后SpO2和PaO2水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.033，t=2.777；P＜0.05)，PaCO2水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.217，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后觀察組和對(duì)照組CRP、WBC及PCT均顯著低于治療前，中性粒細(xì)胞高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t觀察組=15.824，t=14.571，t=8.099，t=3.073；t對(duì)照組=14.497，t=9.202，t=7.215，t=2.294；P＜0.05)；觀察組治療后CRP、WBC和PCT均顯著低于對(duì)照組，中性粒細(xì)胞高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.616，t=6.318，t=7.736，t=4.117；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)

注：表中SpO2為動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2為血氧分壓；PaCO2為二氧化碳分壓

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

注：①表中CRP為血清C反應(yīng)蛋白，WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT為降鈣素原；②*為治療前后比較，P＜0.05

表4 兩組肺功能及呼吸功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表4 兩組肺功能及呼吸功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：表中WOB為呼吸做功；DLC為動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組肺功能及呼吸功能指標(biāo)對(duì)比

兩組治療前呼吸功能WOB和DLC指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.412，t=1.513；P＞0.05)；觀察組和對(duì)照組治療后DLC顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.105，t=7.234；P＜0.05)，WOB顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.314，t=8.372；P＜0.05)；觀察組治療后WOB顯著低于對(duì)照組(t=22.754，P＜0.05)，而DLC與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.792，P＞0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為24.44%，對(duì)照組為17.78%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.600，P＞0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

機(jī)械通氣是搶救ICU危重患者呼吸衰竭的有效措施，但作為一種有創(chuàng)操作，其對(duì)患者上呼吸道的破壞易使之喪失其自然防御功能，增加氣道損傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染概率。而在ICU機(jī)械通氣中肺部感染的患者往往在氣道深部潴留較多分泌物，這些分泌物阻塞支氣管腔，易影響通氣功能，引發(fā)呼吸衰竭，并導(dǎo)致肺部感染加重或反復(fù)出現(xiàn)[6-7]。敏感抗生素的使用及痰液引流是控制肺部感染的關(guān)鍵，但普通吸痰對(duì)肺段以下支氣管內(nèi)的分泌物吸引作用力不足，效果欠佳，易導(dǎo)致氣道黏膜破損出血[8]。

近年來(lái)的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡可達(dá)肺葉、肺段及肺段以下支氣管，并在直視下操作，直觀地觀察氣管、支氣管黏膜水腫、糜爛、出血及腫物等情況，逐級(jí)吸凈或沖洗干凈氣道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，其創(chuàng)傷小，重復(fù)性及可控性強(qiáng)，并破壞病原菌繁殖基礎(chǔ)，從病原上抑制肺部感染[9-10]。本研究中，纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的73.33%。CRP、WBC及PCT是一種當(dāng)人體遭受各種致病微生物侵襲時(shí)會(huì)迅速被合成升高的物質(zhì)，因此對(duì)患者進(jìn)行炎性因子水平檢測(cè)可有助于判斷患者是否患有病菌導(dǎo)致的感染[11]。本研究中，兩組患者經(jīng)7 d治療后血清CRP、WBC及PCT水平都有所下降，但觀察組CRP、WBC及PCT水平顯著低于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療較常規(guī)抗生素治療有更好的抗感染水平，與既往報(bào)道[12-13]相符。

嚴(yán)重肺部感染患者往往伴肺氧合功能損害，且同時(shí)伴氣道阻力、WOB和DLC降低，處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)呼吸衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著肺功能的改善，兩組患者呼吸功能也有所好轉(zhuǎn)，WOB顯著降低證實(shí)了這一點(diǎn)，與石澤亞等[14]研究基本相符。究其原因，可解釋為纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗可對(duì)患者支氣管黏膜提供一種表面沖擊力，從而對(duì)黏膜表面的黏液及代謝物起松弛作用，并將液化的黏液按預(yù)定方向沖出體外，推動(dòng)痰液排除，從而改善呼吸功能[15-16]。本研究表明，纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)與常規(guī)抗生素治療無(wú)明顯增加，提示纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗治療具有較高的安全性，可用于臨床治療。但本次研究時(shí)間較短、選取案例較少，長(zhǎng)期預(yù)后及轉(zhuǎn)歸分析還待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

纖維支氣管鏡聯(lián)合抗生素灌洗可有效改善ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的肺功能及呼吸功能，臨床療效顯著，且可降低血清炎性因子表達(dá)，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)少，相比常規(guī)抗生素干預(yù)未出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。