Rotter淋巴結清掃在乳腺癌手術中的必要性探討

陸國芬 馬德奎 吳慧

【摘要】 目的：探討Rotter淋巴結清掃在乳腺癌手術中的必要性。方法：選取2014年5月-2016年8月本院收治的82例乳腺癌患者，根據治療方法不同分為對照組與觀察組，每組41例。對照組給予乳腺癌改良根治術治療（術中不清掃Rotter淋巴結），觀察組在對照組基礎上聯合Rotter淋巴結清掃治療。比較兩組手術指標、腫瘤標志物、生活質量及并發癥情況;隨訪3年，比較兩組局部復發與遠處轉移情況。結果：觀察組手術時間長于對照組（P<0.05）;兩組術中出血量、引流量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后7 d癌胚抗原（CEA）與乳腺癌抗原（CA15-3）水平均低于對照組（P<0.05）;兩組術后7 d各項生活質量評分均高于術前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）;兩組術后皮瓣壞死、皮下積液及切口感染等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后局部復發與遠處轉移發生率均低于對照組（P<0.05）。結論：乳腺癌患者清掃Rotter淋巴結未增加手術創傷，能降低腫瘤標志物水平，有助于提高患者生活質量，降低局部復發與遠處轉移，未增加并發癥發生率，可常規開展進行。

【關鍵詞】 乳腺癌 改良根治術 Rotter淋巴結清掃

[Abstract] Objective： To investigate the necessity of Rotter lymph node dissection in breast cancer surgery. Method： A total of 82 cases of breast cancer patients in our hospital from May 2014 to August 2016 were selected. They were divided into control group and observation group according to different treatment methods， 41 cases in each group. The control group treated with modified radical mastectomy for breast cancer （the Rotter lymph node was not removed during the surgery）. The observation group treated with Rotter lymph node dissection on the basis of the control group. The surgical indicators， tumor markers， quality of life and complications were compared between the two groups. All patients were followed up for 3 years， local recurrence and distant metastasis were compared between the two groups. Result： The operative time of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss， drainage volume and hospital stays between the two groups （P>0.05）. The levels of Carcinoembryonic antigen （CEA） and breast cancer antigen （CA15-3） in the observation group were lower than those in the control group on 7 d after surgery （P<0.05）. All the life quality scores on 7 d after the surgery of the two groups were higher than before surgery， and those of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of skin flap necrosis， subcutaneous effusion and incision infection between the two groups （P>0.05）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Rotter lymph node dissection in breast cancer patients does not increase the surgical trauma. It can reduce the level of tumor markers， help to improve the quality of life of patients， reduce local recurrence and distant metastasis， and do not increase the incidence of complications. It can be carried out routinely.

乳腺癌是發生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，且99%發生在女性人群中，普遍認為與遺傳因素、未婚未育、乳腺良性疾病未及時治療及接受高劑量放射線照射有關[1]。近年來，隨著人們生活方式改變，導致乳腺癌發生率呈上升、年輕化趨勢，患者發病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著病情不斷發展可表現為乳腺腫塊、乳頭溢液及乳頭、乳暈異常等，影響患者健康與生活[2]。目前，臨床上對于乳腺癌治療是以手術治療為主的綜合治療，其目的在于最大化實現對于癌變區域的控制，保證乳房外觀及功能正常[3]。但是，患者手術過程中是否清掃Rotter淋巴結缺乏統一的標準。胸肌間淋巴結（interpectoral lymph nodes，IPNS）即Rotter淋巴結，是指胸大、小肌之間，一般1～4枚，平均1.7枚，沿胸肩峰動脈胸肌支排列，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，輸出淋巴管注入腋窩尖群淋巴結[4]。

Rotter淋巴結清掃強烈提倡在Halsted根治術時切除整塊胸大肌，而并不是簡單切除胸肌表層筋膜，但是隨著乳腺癌改良根治術的廣泛使用，IPNS未得到充分清掃，甚至沒有常規清掃[5]。主要是由于乳腺癌患者手術過程中要想成功清掃IPNS，必須獲得清晰的IPNS解剖結構，亦需要切除胸肩峰血管、胸前神經及淋巴結，但是大量組織切除容易引起胸肌萎縮，與改良根治術保留胸大肌不符[6]。因此，本研究以乳腺癌患者作為對象，探討Rotter淋巴結清掃在乳腺癌手術患者中的應用效果及必要性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年8月本院乳腺癌患者82例。納入標準：（1）均符合乳腺癌診斷標準，均經手術組織檢查確診[7];（2）符合乳腺癌改良根治術（保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術）、Rotter淋巴結清掃治療適應證，且患者均可耐受;（3）意識清楚，能與醫生進行溝通、交流。排除標準：（1）合并精神異常、凝血異常或入院資料不全者;（2）合并認知功能障礙、術前行放化療、免疫治療者;（3）無法正常言語溝通、無法配合治療或伴有自身免疫系統疾病者。根據治療方法不同分為對照組與觀察組，每組41例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予乳腺癌改良根治術治療（術中不清掃Rotter淋巴結）。手術前完善有關檢查，評估患者身體狀態，向患者及家屬講解乳腺癌、改良根治術相關知識，告知患者即將進行的手術治療方法及治療過程中的注意事項。所有患者均行全身麻醉，待麻醉生效后常規消毒、鋪巾。在距離腫瘤邊緣5 cm以上作為患者皮膚切除范圍，結合患者情況選擇橫或斜行梭形切口，選擇電刀游離皮瓣，切口皮膚后保證其符合無瘤操作技術。以保留或不保留少許薄層脂肪組織作為最佳皮瓣厚度（范圍下到腹直肌上緣，上到鎖骨下緣，內側到達胸骨旁，外側到達背闊肌前緣），切除患者乳腺，深度與胸大肌筋膜相同，從內側開始以向上方式分離，直到胸大肌外緣。手術過程中充分暴露鎖骨下血管、腋血管，行同側腋窩淋巴結清掃，清掃除Rotter淋巴結外的Level Ⅱ水平所有的淋巴結，保留肩胛下血管、胸長神經及胸背神經，手術完畢后放置高負壓引流管，給予生理鹽水完成創面沖洗，連接負壓吸引[8]。觀察組在對照組基礎上聯合Rotter淋巴結清掃治療。對腋窩第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結進行清掃，然后將胸大、小肌向內牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織（Rotter淋巴結），將其全部清除[8]。術后7 d對兩組治療效果進行評估，兩組術后均進行3年隨訪。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）手術指標。比較兩組手術時間、術中出血量、引流量及住院時間。（2）腫瘤標志物。于術前與術后7 d取兩組空腹外周靜脈血3 mL，離心后采用化學發光法測定癌胚抗原（CEA）與乳腺癌抗原（CA15-3）水平[9]。（3）生活質量。于術前與術后7 d采用健康調查簡表（SF-36）對兩組生活質量進行評分。包含生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和心理健康（MH），各維度換算均為0～100分，分值越高，生活質量越高[10]。該量表總Cronbachs α為0.87，效度為0.90，具有良好的信效度。（4）并發癥、局部復發與遠處轉移情況。比較兩組皮瓣壞死、皮下積液及切口感染發生率;兩組術后均進行3年隨訪，比較兩組術后局部復發與遠處轉移發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、TNM分期、病灶部位、腫瘤直徑、組織學類型等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術中出血量、引流量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組腫瘤標志物比較 兩組術前CEA及CA15-3水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組CEA及CA15-3水平均低于治療前，且觀察組CEA及CA15-3水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質量比較 術前，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均高于術前，且觀察組上述各項生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥、局部復發與遠處轉移發生情況比較 兩組術后皮瓣壞死、皮下積液及切口感染等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后局部復發與遠處轉移發生率分別為2.44%、2.44%，均低于對照組的14.63%、19.51%，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

乳腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其發病僅次于肺癌，多與遺傳因素及環境因素等有關。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，乳腺癌檢出率呈上升趨勢，影響患者健康與生活[11]。目前，臨床上對于乳腺癌以改良根治術為主，適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，對于乳腺癌臨床上應首先考慮局部及區域淋巴結的可控性，然后再考慮乳房的外形與功能。但是，臨床上對于患者手術過程中是否清掃Rotter淋巴結存在爭議[12-13]。本研究中，觀察組手術時間長于對照組（P<0.05）;兩組術中出血量、引流量及出院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后局部復發與遠處轉移發生率均低于對照組（P<0.05）。說明乳腺癌患者在改良根治術基礎上清掃Rotter淋巴結，能降低患者手術后復發率及遠處轉移率，獲得良好的手術效果，利于患者恢復[14-15]。同時，Rotter淋巴結清掃并未增加患者手術創傷，并不會對患者手術耐受性產生影響，能提高患者術后生活質量[16-17]。本研究結果顯示，術后7 d，兩組PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH等生活質量評分均高于手術前，且觀察組上述各項生活質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明乳腺癌患者在改良根治術基礎上清掃Rotter淋巴結能提高患者術后生活質量。

目前，臨床上對于乳腺癌患者是否需要清掃Rotter淋巴結尚存在爭議[18]。但是，從本文研究結果看出，清掃Rotter淋巴結能獲得良好的治療預后，有助于鞏固手術治療效果，利于患者恢復。既往研究表明，CEA廣泛用于乳腺癌、結腸癌、直腸癌的診斷，屬于特異性較高的腫瘤標志物，其表達水平能反映患者疾病嚴重程度，在乳腺癌血清患者中表達水平升高，能實現乳腺癌的輔助診斷，但是單一的CA15-3水平特異性有限[19]。臨床上，CEA及CA15-3在正常人體中表達水平相對較低，但是在乳腺癌患者中CEA及CA15-3表達水平持續升高，其水平能反映患者的疾病嚴重程度。臨床上，乳腺癌患者在改良根治術基礎上清掃Rotter淋巴結能鞏固手術治療效果，且患者治療后能降低腫瘤標志物水平。同時，清掃Rotter淋巴結未增加術后并發癥發生率，能降低患者手術后局部復發、遠處轉移率，能獲得良好的治療預后[20-21]。本研究中，術后7 d，兩組CEA及CA15-3水平低于治療前（P<0.05）;術后7 d，觀察組CEA及CA15-3水平均低于對照組（P<0.05）;兩組術后皮瓣壞死、皮下積液與切口感染等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后局部復發與遠處轉移發生率分別為2.44%、2.44%，均低于對照組的14.63%、19.51%，差異均有統計學意義（P<0.05），說明乳腺癌患者在改良根治術基礎上清掃Rotter淋巴結能降低腫瘤標志物水平，未增加手術風險，獲得良好的治療預后。

綜上所述，乳腺癌患者在改良根治術基礎上清掃Rotter淋巴結未增加手術創傷，能降低腫瘤標志物水平，有助于提高患者生活質量，降低局部復發與遠處轉移，未增加并發癥發生率，可常規開展進行。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：田婧）