電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術對侵及前聯合早期喉癌的療效觀察

鐘啟龍周振勁 吳新權 傅國武

【摘要】 目的：探究電視硬管喉鏡輔助下低溫等離子消融術治療侵及前聯合的早期喉癌的療效。方法：選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯合的早期喉癌患者54例，根據手術方法不同分為等離子組（n=31）與對照組（n=23）。等離子組接受電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術治療，對照組接受喉垂直部分切除術治療。比較兩組手術相關指標、術后第2天疼痛程度及并發癥發生情況。觀察兩組術后黏膜恢復及復發情況。結果：等離子組手術與住院時間均短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天疼痛程度低于對照組（P<0.05）。等離子組術后1周創面水腫基本消退，2周偽膜大部分形成。而對照組術后1周創面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成。等離子組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。對照組術后隨訪6個月～3年，出現復發3例，復發率為13.04%;等離子組術后隨訪3個月～2年，出現復發3例，復發率為9.68%，兩組均為局部復發，無淋巴結及遠處轉移。結論：在侵及前聯合的早期喉癌治療中，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術具有創傷少、恢復時間短、并發癥少的優點，效果顯著，值得推廣。

【關鍵詞】 電視硬管喉鏡 低溫等離子消融術 早期喉癌 前聯合

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope in the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer. Method： A total of 54 patients with invasion and anterior combination early laryngeal cancer admitted to our hospital from January 2017 to November 2019 were selected. They were divided into plasma group （n=31） and control group （n=23） according to different surgical methods. The plasma group was treated with low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope， and the control group was treated with vertical partial laryngectomy. The surgical indicators， pain degree on the second day after surgery and complications were compared between the two groups. Postoperative mucosa recovery and recurrence in the two groups were observed. Result： The surgery and hospital stay time in the plasma group were lower than those in the control group， the intraoperative blood loss in the plasma group was shorter than that of the control group， and the degree of pain on the second day after the surgery in the plasma group was lower than that in the control group （P<0.05）. In the plasma group， the edema of the wound surface basically subsided 1 week after the surgery， and after 2 weeks， most of the pseudomembrane was formed. However， in the control group， the wound mucosa was still edematous 1 week after the surgery， and the pseudo-membrane was gradually formed about 2 weeks later. The complication rate of the plasma group was lower than that of control group （P<0.05）. The control group were followed up for 6 months to 3 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 13.04%. The plasma group was followed up for 3 months to 2 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 9.68%. Both groups had local recurrence without lymph node or distant metastasis. Conclusion： In the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer， low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope has the advantages of less trauma， short recovery time， and fewer complications. The effect is significant， which is worth promoting.

臨床上早期喉癌是指病灶未侵及軟骨、肌肉，而且無淋巴結或遠處轉移，包括Tis、T1和T2期[1]。對于早期喉癌患者，目前國內多主張外科治療，其目的為在徹底切除病灶的基礎上最大限度地保留喉發音及支架功能，減少并發癥，從而提高患者的生活質量[2-3]。傳統喉裂開手術創傷大，而經口激光喉癌切除術無需作氣管切開及喉裂開，具有創傷小、恢復快、能較好地保留喉功能等優點，但激光手術屬于直線高溫切割，當腫瘤侵犯前聯合時，則無法有效切除病灶[4]?；诖?，利用低溫等離子刀頭的可彎曲性在內鏡輔助下可直接切割侵及前聯合的病灶。本研究通過觀察電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術在侵及前聯合的早期喉癌中的療效，并與喉垂直部分切除術進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯合的早期喉癌患者54例作為研究對象。納入標準：（1）經纖維喉鏡檢查及活檢，病理提示為鱗狀細胞癌;（2）均侵及前聯合，且喉咽部CT薄層增強掃描，排除甲狀軟骨板及聲門旁間隙受侵犯及轉移。排除標準：（1）術前已行手術或放化療者;（2）合并糖尿病影響手術愈合者;（3）全身狀況不能耐受全身麻醉手術者。根據手術方法不同分為對照組（n=23）與等離子組（n=31）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用喉垂直部分切除術。（1）患者取仰臥位，局麻起效后，按常規行氣管切開術。（2）經氣管切開口插入氣管套管進行全身麻醉，嚴格消毒鋪巾，于頸前正中作一縱切口，自舌骨水平至第1氣管環，切開皮膚后，鈍性分離皮下組織，游離并往外牽拉頸前的帶狀肌肉，暴露甲狀軟骨及環狀軟骨，需注意保護甲狀腺，必要時需切斷過大的甲狀腺峽部。（3）切開環甲膜，游離患側甲狀軟骨膜，根據病變范圍偏健側垂直鋸開甲狀軟骨板，暴露術腔，觀察病灶范圍，離安全緣3 mm完整切除患側聲帶、前聯合及對側部分聲帶，做切緣冰凍病理檢查，確保切緣陰性，適當切除患側部分甲狀軟骨板，根據切除范圍可用胸骨舌骨肌修復代聲帶。（4）充分止血后，沖洗術腔，間斷縫合甲狀軟骨膜，逐層縫合帶狀肌群、皮下組織及皮膚，切口留置引流管加壓包扎，術畢。

1.2.2 等離子組 采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術治療。所需設備：德國Wolf公司生產冷光源及數字高清內鏡攝錄系統;成都利普電子科技有限公司生產的LP-GZ-100高頻手術治療儀;一次性雙極射頻等離子體手術電極（BONSS，MC403#）;電視硬管喉鏡（STORZ公司）以及喉顯微外科手術器械。（1）經口氣管插管全麻后，患者取仰臥位，墊肩頭后仰位，牙墊護齒，經口置入電視硬管喉鏡，并結合患者喉咽部暴露難易程度，選擇合適的角度鏡進行觀察，完整暴露喉咽部腫瘤。（2）通過電視顯示屏明確腫瘤范圍后，將等離子系統的消融切割功率設置為7檔，電凝止血功率設置為3檔。（3）通過纖維喉鉗將腫瘤提起，用等離子一次性刀頭距腫瘤邊緣3～5 mm處切除腫瘤及周圍部分正常組織;處理前聯合病變時，換用合適的角度鏡，將等離子刀頭適當彎曲塑性，以充分切除前聯合處腫瘤及其周圍組織;對切緣進行多點活檢送冰凍病理，確保手術切緣無腫瘤殘余，修平整創面，有利于術后黏膜愈合，盡可能避免肉芽的形成。（4）等離子電凝充分止血后術畢，待患者清醒后直接拔除氣管套管，術后無需鼻飼飲食。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術相關指標及術后第2天疼痛程度。手術相關指標包括手術時間、術中總出血量及住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行自我評分，0～10分，分值越高，疼痛度越強烈[5]。（2）觀察兩組術后黏膜恢復情況。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括術后出血、呼吸困難、頸部皮下氣腫、肺部感染、咽瘺、唇齒損傷及前聯合粘連。（4）觀察兩組術后復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 據國際抗癌協會（UICC）TNM分類標準（2002），Tis期2例，T1N0M0期35例，T2N0M0期17例。對照組：男21例，女2例;年齡37～72歲，平均（54.58±2.31）歲;均為聲門型鱗狀細胞癌（其中T1a期7例、T1b期9例、T2期7例）;低分化6例、中分化8例、高分化9例。等離子組：男28例，女3例;年齡36～76歲，平均（55.02±2.26）歲;聲門型鱗狀細胞癌29例（其中T1a期8例、T1b期11例、T2期10例），聲門上型鱗狀細胞癌2例（均為Tis期）;低分化8例、中分化11例、高分化12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標及術后第2天疼痛程度比較 等離子組手術時間及住院時間均明顯短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 術后黏膜恢復情況 等離子組術后隨訪3個月～2年，經纖維喉鏡觀察，術后第3天見創面稍腫脹，呈淡紅色，初見偽膜形成;1周后創面水腫基本消退;2周偽膜大部分形成;1個月左右偽膜開始脫落，創面逐漸上皮化，逐漸光滑，環杓關節活動好;此時部分病例創面出現肉芽組織，通過對癥治療后，多數可在3個月后能自行消退，仍不能消退者，可行全麻經電視硬管喉鏡下用喉息肉鉗鉗除送病理檢查。對照組術后隨訪6個月～3年，經纖維喉鏡觀察，術后1周創面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成，之后創面愈合發展情況基本同等離子組。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 等離子組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計意義（字2=5.07，P=0.02），見表2。

2.5 兩組術后復發情況 對照組術后隨訪中復發3例，均為局部復發，無淋巴結及遠處轉移，復發率為13.04%，均行補充放射治療;其中1例經放射治療后效果不佳，改全喉切除術。等離子組術后隨訪中復發3例，均為局部復發，無淋巴結及遠處轉移，復發率為9.68%;其中1例肉芽增生病例中度不典型增生，其余2例行補充放射治療。

3 討論

原發性喉惡性腫瘤90%以上為鱗狀細胞癌，其中聲門型占60%，聲門上型占30%，聲門下型最少見。目前認為喉惡性腫瘤的病因包括酗咽、酗酒、長時間用聲過度、病毒感染、咽喉反流等，直接影響患者發音質量、呼吸困難，從而影響患者的身體心理健康及生活質量[6]。

臨床中喉惡性腫瘤的治療以手術為主，尤其是早期喉癌。根據國內頭頸外科專家組2014年會議共識，對于Tis、T1a期聲門型喉癌優先采用放射治療及經口激光手術治療，對于經支撐喉鏡暴露不佳的T1a期患者與侵及前聯合的早期喉癌患者可選擇喉部分切除術[7]。文獻[8]對104例接受喉開放手術的T1a期聲門型喉癌患者進行長時間跟蹤隨訪，其中復發率為9.6%、術后血腫發生率26.9%、切口感染發生率6.7%、咽瘺發生率1%、出血發生率5.8%。鑒于本研究包括T1b和T2期患者，故對照組的復發率、術后出血率、咽瘺發生率都相應增高。傳統喉開放手術雖取得很好的治療效果，但是術前的氣管切開、術中喉裂開、術后語言功能的損害、吞咽障礙、頸部外觀的破壞及咽瘺等并發癥，給患者術后的生活質量帶來了巨大影響，甚至極大地打擊喉癌患者接受外科手術治療的積極性。

經口二氧化碳激光手術治療早期喉癌開創了喉癌微創外科治療的先河。經其治療的早期喉癌的局部復發率低、喉功能恢復良好，這與開放性喉部分切除術的療效相當[9]。但是二氧化碳激光也存在諸多缺點，它屬直線高溫切割，無法變換角度;在手術過程中產生的電火花極易導致氣管內插管燃燒，造成氣道不可逆的損傷[10]。且對組織黏膜創傷較重、患者術后反應重、出血多等不適，如果腫瘤侵犯前聯合尤其是伴有肥胖、頸短及小下頜的患者，經支撐喉鏡往往不能有效地暴露前聯合，這種情況下二氧化碳激光是不能有效地切除腫瘤[11]。

等離子射頻消融術近年來快速發展，在耳鼻咽喉頭頸外科中應用廣泛，該治療原理是在氯化鈉溶液介質的支持下，在等離子電極周圍形成等離子體，然后對中離子層進行加速處理，進而將能量傳遞給周圍組織，使得目標組織分解，實現切割治療[12]。相比于傳統開放性外科治療方式，該治療方式具有手術創傷小，手術時間短的特點，同時術中出血量少，并發癥發生率低等優勢也極為明顯[13-14]。相比于二氧化碳激光外科治療，等離子消融術的溫度保持在40～70 ℃對軟組織進行切割，其刀頭同時具有吸引及止血功能，能做到無碳化、無煙霧產生、始終保持手術視野清晰，相對低溫對周圍組織損傷少，利于術后創面愈合[15-16]。Shuang等[17]對168例早期聲門型喉癌患者分別進行等離子消融治療97例、CO2激光治療71例，其局部復發率分別為13.4%、15.5%，術后3年生存率分別為96.9%、95.8%。劉海鷹等[18]研究證明等離子射頻消融能有效切除前聯合受累的早期喉癌，隨訪長達48個月，未發現腫瘤復發或轉移。由此可見，等離子消融術治療早期喉癌的可行性，相比于二氧化碳激光熱損傷及直接切割的缺點，等離子消融治療更是侵及前聯合的早期喉癌的優先選擇。

本研究結果顯示，等離子組手術時間與住院時間均短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天VAS評分低于對照組（P<0.05）;等離子組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），可見等離子治療的優越性。本研究等離子組術后的局部復發率為9.68%，鑒于本組研究時間相對短，其腫瘤的復發率真實如何，仍需大量數據及長時間的觀察。本研究中發現，等離子組術后前聯合粘連的發生率（12.90%）與對照組（13.04%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能因術中創面修復不平整，過度采用電凝止血導致術后組織創面炎性反應所致。雖然術中都采用牙墊護齒，仍部分老年患者在手術中出現唇齒損傷，這與患者牙齒基礎情況密切相關，也提示手術過程中動作應該規范、輕柔。

鑒于國內部分學者對于病變侵及前聯合時是否適宜行經口徑路微創外科手術一直存在爭議，主要考慮前聯合腱與甲狀軟骨板間缺乏軟骨膜，兩者間距離只有2～3 mm，無法提供足夠手術安全切緣，侵及前聯合處的病變容易突破甲狀軟骨;但是前聯合腱是由結締組織組成，質地致密，可以起到屏障作用防止癌組織侵犯甲狀軟骨板，而且術前通過薄層增強CT等影像學檢查，可充分掌握病灶的范圍，嚴格把握手術適應證[19]。其次，經支撐喉鏡無法有效地暴露前聯合位置，也無法有效觀察聲門下相關的情況;隨著內窺鏡技術的不斷進步，高分辨率、多角度的電視硬管喉鏡在臨床上的熟練應用，相應的問題也迎刃而解。電視硬管喉鏡是內窺鏡與支撐喉鏡結合，將喉內結構清晰地傳遞到監視器顯示屏上，術中充分利用內窺鏡的清晰性及多角度性，有效地克服喉腔視覺盲區，同時可調節鏡面貼近術野，提高腫瘤組織辨識度，也利于解除手術者視覺疲勞[20]。此外，等離子刀頭隨時可進行彎曲塑性，結合可視喉鏡，能有效處理支撐喉鏡難以暴露的前聯合上病灶，切至甲狀軟骨膜也不會有燃燒和灼傷的危險[21]。

綜上所述，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術是一種切實有效的微創治療方式，將其應用于侵及前聯合早期喉癌，能有效優化手術治療指標，降低并發癥發生率。同時改善患者喉部黏膜恢復，治療效果顯著，值得推廣應用。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：田婧）