腹腔鏡下宮頸峽部環扎術治療宮頸功能不全的臨床效果及對圍生期結局的影響

陳海東 徐州棟 劉偉國 熊愛群 潘旋

【摘要】 目的：研究腹腔鏡下宮頸峽部環扎術治療宮頸功能不全的臨床效果及對圍生期結局的影響。方法：選取2017年10月-2018年10月本院收治的76例宮頸功能不全的患者為研究對象。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各38例。對照組行經陰道宮頸峽部環扎術，研究組行腹腔鏡下宮頸峽部環扎術，比較兩組手術情況、術后住院時間、并發癥發生情況、妊娠期宮頸長度及圍生兒體質量、妊娠情況。結果：研究組住院時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組治療成功率高于對照組（P<0.05）;研究組妊娠期宮頸長度長于對照組，圍生兒體質量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡下宮頸峽部環扎術治療宮頸功能不全可以節約手術時間，減少術中出血，利于術后恢復，對于胎兒在母體的生長提供更好的環境，不會增加術后并發癥，改善了妊娠結局，可以在臨床上推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡下宮頸峽部環扎術 宮頸功能不全 圍生兒體質量 妊娠結局

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of laparoscopic cervical isthmus cerclage in the treatment of cervical insufficiency and its effect on perinatal outcome. Method： A total of 76 patients with cervical insufficiency treated in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as the research objects. According to the random number table， they were divided into study group and control group， 38 cases in each group. The control group received transvaginal cervical isthmus cerclage， and the study group received laparoscopic cervical isthmus cerclage. The operation condition， postoperative hospital stay， complications， cervical length during pregnancy， perinatal body weight and pregnancy were compared between the two groups. Result： The time of hospitalization and operation in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of bleeding in the operation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The treatment success rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The cervical length during pregnancy in the study group was longer than that in the control group， and the perinatal body weight was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cervical isthmus cerclage for the treatment of cervical insufficiency can save operation time， reduce intraoperative bleeding， facilitate postoperative recovery， provide a better environment for the growth of the fetus in the mothers body， do not increase postoperative complications， improve pregnancy outcome， and can be popularized in clinical practice.

宮頸功能不全會引起宮頸無痛性擴張導致孕中晚期流產、胎膜早破引起早產。傳統的手術治療方式是在孕期或孕前期經陰道宮頸峽部環扎術，但由于經陰道手術視野暴露不全，操作不方便增大手術難度，導致損傷的組織增多，對妊娠后期胎兒生長不利。腹腔鏡技術已經應用于臨床上的大多外科治療，并且取得了不錯的療效[1]，考慮如果將腹腔鏡應用于子宮峽部宮頸環扎術，無須經過陰道操作，創傷較小，對于手術中的操作要求較低，可以擴大手術視野[2]。故本次研究腹腔鏡下宮頸峽部環扎術治療宮頸功能不全的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年10月本院收治的76例宮頸功能不全的患者為研究對象。（1）納入標準：①具有原因不明中晚期反復流產的病史;②術前明確宮頸功能不全者，非孕期宮腔鏡發現宮頸口松弛，可以通過使8號擴張器通過;③孕期患者在孕12～16周;④妊娠期宮頸口開大于2 cm，并無先兆流產的癥狀，宮頸縮短;⑤妊娠期B超檢查發現宮頸內口大于0.6 cm，宮頸長度在2.5 cm以下;⑥膜早破早產的病史，且分娩前無宮縮的患者。（2）排除標準：①其他原因引起的流產或早產者，如免疫異常、內分泌、子宮肌瘤等;②合并其他慢性疾病者，如高血壓、糖尿病、冠心病等不適合手術者。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各38例。本研究經醫院倫理委員會批準，獲得患者及其家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法 兩組非孕期患者均于末次月經完全結束后3～7 d禁行性生活，行血尿常規、凝血功能、術前三項、心電圖、肝腎功等檢查，排除不適合手術的患者。對于早期妊娠的患者保持陰道干凈，作息規律，保持心情舒暢。對照組行經陰道宮頸峽部環扎術，研究組行腹腔鏡下宮頸峽部環扎術。術后妊娠患者1～2周以黃體酮保胎處理。

1.2.1 對照組 患者膀胱排空尿液后，進行消毒處理，硬膜外麻醉后，經陰道拉鉤暴露宮頸及陰道后穹隆，前唇用宮頸鉗夾住，用十號絲線穿針后從11點方向進針，10點方向出針，不要穿透宮頸處黏膜，但需要到達子宮頸的肌層2/3處，用相同的方法在8點鐘和7點鐘方向、5點鐘和4點鐘方向、2點鐘和1點方向反復進針連續縫扎宮頸邊緣約2 cm處，于前穹隆處縫合打結，手術完成。

1.2.2 研究組 全身麻醉成功后，患者取截石位，經陰道放入舉宮器使子宮上舉（孕期不舉宮），在下腹兩側及臍部作3個穿刺點，置入腹腔鏡及其操作器。用單極電鉤把膀胱腹膜折返處切開，然后下推膀胱，推膀胱時得緊貼宮頸，使子宮峽部及其兩側的血管暴露，于血管內側處無血管區進針（距離兩側血管2～3 mm），進針后需要穿過肌層，至子宮動脈間、子宮骶骨韌帶間出針，出針后無須打結，把舉宮器取出來，宮腔鏡探查，確定無縫合線穿透宮頸管后展平，拉筋扎帶環，于宮頸后方打結，完成手術。松緊度以6號的擴宮棒可以有阻力通過，同時行宮腔鏡檢查，輸卵管進行通液以保持輸卵管的通暢，術后予以抗感染治療。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察并比較兩組手術情況、術后住院時間、并發癥發生情況、妊娠期宮頸長度及圍生兒體質量、妊娠情況。手術情況包括術中出血、手術時間;妊娠情況包括流產、早產、足月、治療成功率，治療成功率=（早產例數+足月例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組平均年齡（28.9±3.5）歲;平均流產孕周（21.4±6.8）周;孕期12～16周10例，非孕期28例。研究組平均年齡（28.8±3.4）歲;平均流產孕周（21.4±6.5）周;孕期12～16周9例，非孕期29例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況及術后住院時間比較 研究組住院時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后均無大出血等術中并發癥，對照組術后發生陰道流血3例、陰道炎3例，并發癥發生率15.79%（6/38）;研究組發生陰道流血2例，并發癥發生率5.26%（2/38），兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=2.235，P=0.134）。

2.4 兩組妊娠情況比較 兩組均為單胎，其中研究組治療成功率高于對照組，差異有統計學意義（字2=14.851，P<0.05），見表2。

2.5 兩組妊娠期宮頸長度及圍生兒體質量比較 研究組妊娠期宮頸長度長于對照組，圍生兒體質量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

子宮功能不全與多次妊娠、反復人工流產、多胎孕育等因素相關，子宮頸的功能受到損害導致再次妊娠后中晚期無法提供有效的宮頸長度維持妊娠導致早產或流產[3-5]。也有先天性功能及解剖結構異常的原因導致子宮功能不全。目前最主要的手術治療方式是經陰道行宮頸環扎術，但是仍存在很多弊端，對于術后恢復及保證后期胎兒的安全均仍有一定的局限性，導致妊娠結果的不理想。腹腔鏡下子宮峽部宮頸環扎術是在宮腔鏡的輔助下經腹腔進入子宮峽部進行手術，由腹腔進入行手術操作，無須經過陰道[6-7]。故本次研究腹腔鏡下子宮峽部宮頸環扎術治療子宮機能不全的效果及對妊娠結果的影響。

腹腔鏡下子宮峽部宮頸環扎術是通過腹腔鏡的輔助進入子宮峽部行宮頸峽部環扎術的操作，經腹腔到達子宮峽部行手術治療。屬于微創術，有創口小、減少組織損傷的優點。在腹腔鏡下操作可以擴大手術視野，減少手術步驟，清晰暴露解剖結構，節約手術時間。術中可以準確到達手術位置，使手術的縫合更加牢固，為胎兒后期生長提供有利的生長環境。手術部位均在宮頸口，兩種手術均會發生陰道炎、陰道流血等并發癥。

本次研究中，研究組住院時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明經宮腔鏡行宮頸峽部環扎術可以節約手術時間，減少術中出血，減少住院時間。可能原因是宮腔鏡行宮頸峽部環扎術簡化了手術步驟，無須反復進行手術操作便能到達手術位置，節約了手術時間，宮腔鏡行宮頸峽部環扎術是從腹部行手術無須經過陰道操作，減少了對陰道的刺激及膀胱等組織的損傷，減少了創口的范圍，減少術中出血量，創口小術后恢復時間減少，住院時間縮短[8-10]。

子宮下段在孕后期延長，胎兒的長大使得宮頸承受的壓力變大，如宮頸縫合不牢會導致胎兒早產或是流產，孕期胎兒需要從母體獲取需要的營養物質及氧氣等，宮腔內生活環境越好，可以從母體交換的營養物質及氧氣越充足，胎兒生長越好[11-13]。體質量是評估胎兒生長情況的指標，體質量數值越高，表示胎兒生長越好，體質量越低，說明胎兒在宮內生長的營養物質不充分，側面說明其生活環境并不完全適宜胎兒的生長。本研究結果顯示，研究組妊娠期宮頸長度長于對照組，圍生兒體質量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明宮腔鏡行宮頸峽部環扎術可以為妊娠后期提供有效的宮頸長度，胎兒在子宮腔內的生長提供有利的支持。可能原因是因是從腹腔進入行手術治療，可以準確地使縫線到達宮頸峽部的內口，手術的縫合更加的牢固。提升其物理承重力，胎兒的生長不會受限，子宮頸延長的長度可以提供胎兒所需要的有效長度。宮腔內的環境穩定，胎兒后期生活的環境越好，可以從母體得到更多的營養物質及氧氣，保證了胎兒的生長[14-16]。

胎兒能否孕育到足月跟宮頸的長度是否可以提供有效地物理支持有關，本次研究中，研究組治療成功率、足月生產率均高于對照組，早產率、流產率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示宮腔鏡行宮頸峽部環扎術可以提供有效地宮頸長度改變妊娠結局。可能原因是子宮下段在孕后期延長可以達到胎兒所需要的有效長度，加強物理的支持，減少了其突破胎膜引發流產及早產[17-18]，研究組流產明顯減少，說明宮頸可以維持胎兒不斷長大的物理支持得到了提升，宮頸的有效長度可以維持胎兒直到足月出生。

本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明腹腔鏡下宮頸峽部環扎術并不會增加并發癥的風險。可能原因是經腹腔鏡操作不經過陰道，但是傷口在宮頸，仍舊會發生陰道出血、陰道炎等并發癥，但是并未增加其發生的風險。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸峽部環扎術治療宮頸功能不全可以節約手術時間，減少術中出血，利于術后恢復，對于胎兒在母體的生長提供更好的環境，改善妊娠結局，不會增加術后并發癥，可以在臨床上推廣。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：董悅）