超聲支氣管鏡下淋巴結針吸活檢術的麻醉效果比較

劉慧錦 趙偉新 鄧翔

[摘要] 目的 比較經超聲支氣管鏡引導淋巴結針吸活檢術（EBUS-TBNA）不同麻醉方式的效果。方法2017年1月—2019年1月，在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人中，隨機選取40例局部麻醉病人納入局麻組，另隨機選取40例全憑靜脈麻醉病人納入全麻組。觀察兩組病人針吸術中生命體征，評估兩組麻醉效果，對比取材效果，統計術中、術后兩組病人不良反應發生率。結果 兩組病人術中生命體征指標均在正常范圍內，全麻組病人心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均優于局麻組，差異均有統計學意義（t=2.156～3.998，P<0.05）;全麻組病人麻醉優良率為97.50%，局麻組為65.00%，全麻組麻醉優良率與麻醉效果均優于局麻組（χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）;全麻組取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，全麻組取材效果優于局麻組，差異有統計學意義（Z=-2.690，P<0.05）;全麻組病人支氣管鏡進入不良反應發生率均低于局麻組，差異有統計學意義（χ2=4.211～21.587，P<0.05）。結論 全身麻醉下行EBUS-TBNA，病人術中生命體征平穩、取材和麻醉效果良好且不良反應少。

[關鍵詞] 支氣管鏡檢查;腔內超聲檢查;前哨淋巴結活組織檢查;麻醉，全身;麻醉，局部;治療結果

[中圖分類號] R768.1;R614.1 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）02-0229-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.065 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200417.0915.008.html;2020-04-17 16：04

[ABSTRACT] Objective To compare the effects of different anesthesia methods in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA）. ?Methods Among patients receiving EBUS-TBNA in our hospital from January 2017 to January 2019， 40 patients who received local anesthesia were randomly selected and included in local anesthesia group， and another 40 patients who received total intravenous anesthesia were randomly selected and included in general anesthesia group. The vital signs of the patients in the two groups were observed during the aspiration， the anesthetic effects of the two groups were eva-luated， the quality of the sample was compared and the incidence of adverse reactions during and after the operation in the two groups were recorded. ?Results Intraoperative vital signs of the patients in both groups were within the normal range. The heart rate， blood oxygen saturation， systolic blood pressure， and diastolic blood pressure in the general anesthesia group were significantly superior to those in the local anesthesia group， with statistically significance （t=2.156-3.998，P<0.05）; 97.50% of the patients in the general anesthesia group had an excellent or good anesthesia effect， while in the local anesthesia group the proportion was 65.00%， which showed that more patients had a better anesthesia effect in the general anesthesia group than in the local anesthesia group （χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）; 85.00% of the samples in the general anesthesia group was of satisfaction， which was significantly higher than the rate of 60.00% in the local anesthesia group （Z=-2.690，P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the general anesthesia group was all significantly lower than that in the local anesthesia group （χ2=4.211-21.587，P<0.05）. ?Conclusion Patients undergoing EBUS-TBNA have more stable vital signs， better anesthesia effects and sampling results， and fewer adverse reactions under general anesthesia than under local anesthesia.

[KEY WORDS] bronchoscopy; endosonography; sentinel lymph node biopsy; anesthesia， general; anesthesia， local; treatment outcome

針吸活檢術是術前判斷病灶良、惡性質的重要依據，在諸多惡性腫瘤術前檢查中廣泛應用[1]。超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術（EBUS-TBNA）主要應用于肺部、胸部等相關疾病的診斷、復查、療效評估等領域[2-3]。EBUS-TBNA取材后行組織細胞學檢查，具有創傷微小、準確率高等顯著的優勢。由于EBUS-TBNA的操作過程均通過氣道完成，對保持病人上呼吸道通暢有一定影響，且病人易發生咽喉部反應，而使EBUS-TBNA成為針吸活檢術中難度較高的一項[4-5]。麻醉方式與EBUS-TBNA的過程是否順利具有密切相關性[6]。目前，EBUS-TBNA的常用麻醉方式主要包括局部麻醉（局麻）與全身麻醉（全麻），由于兩種麻醉各具不同的優勢與缺陷，因此EBUS-TBNA麻醉方式的選擇尚存有一定爭議。為了客觀分析不同麻醉方式應用于EBUS-TBNA中的效果，本研究對局麻和全麻的應用效果進行了比較，旨在為該檢查麻醉方式的選擇提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月1日—2019年1月1日，在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人中，隨機選取40例局麻病人納入局麻組，另隨機選取40例全憑靜脈麻醉病人納入全麻組。納入標準：①在本院接受EBUS-TBNA檢查的病人;②病人自愿入組且取得知情同意文件。排除標準：①入組前7 d內有全麻史的病人，14 d內有α2受體激動類藥物應用史者，1個月內有麻醉鎮靜類藥物試驗史;②有房室傳導阻滯的病人;③合并嚴重肝、腎功能不全或器質性疾病的病人;④有精神系統疾病史病人。局麻組男26例，女14例;年齡為52～73歲，平均（62.57±5.96）歲;體質量51～79 kg，平均（63.59±11.23）kg;合并慢性疾病：高血壓21例，高脂血癥8例，2型糖尿病6例，甲狀腺疾病5例。全麻組男27例，女13例;年齡為51～74歲，平均（63.02±6.14）歲;體質量50～80 kg，平均（63.78±11.65）kg;合并慢性疾病：高血壓22例，高脂血癥7例，2型糖尿病7例，甲狀腺疾病3例。兩組一般資料相關指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本次研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉與EBUS-TBNA方法

1.2.1 局麻方法 局麻組采取局部麻醉方法，常規術前準備、連接相關監護設備等。咽喉局部噴霧及10 g/L利多卡因（中國大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20065387）霧化行氣道表層麻醉;病人取平臥位，經口腔插入纖維支氣管鏡（纖支鏡），再給予5 mL的20 g/L利多卡因注入氣道。

1.2.2 全麻方法 全麻組采取全憑靜脈麻醉方法，常規術前準備、連接相關監護設備等。麻醉誘導：佩戴純氧面罩，流量為5 L/min通氣3 min，給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字為H19990027）0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚（德國費森尤斯卡比有限公司生產，國藥準字為J20080023）1.00～2.00 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字H20030197）0.50～1.00 μg/kg靜脈推注;3 min后置入喉罩通氣。麻醉維持：采用靜脈泵注瑞芬太尼0.10～0.20 μg/（kg·min）及丙泊酚3.00～5.00 mg/（kg·h）;給予間斷式手控通氣，氧氣體積分數為0.50，動脈血二氧化碳分壓維持在4.7～6.0 kPa，腦電雙頻指數維持在40～50。

1.2.3 EBUS-TBNA方法 兩組麻醉成功后均先進行纖支鏡檢查，清理氣道。局麻組經口置入纖支鏡，全麻組經喉罩置入纖支鏡，于超聲引導下確定穿刺位置、角度和深度。以TBNA專用活檢穿刺針進入氣道后，穿透氣道壁穿刺進入目標淋巴結，將穿刺針進行適當調整、抽動以獲取更為理想的標本。拔出穿刺針后以載玻片承載取得的標本，使用體積分數0.95的乙醇固定，送檢。

1.3 觀察指標及其判斷方法

1.3.1 生命體征 觀察兩組病人針吸術中生命體征心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等。術中指：靜息狀態、入鏡前、過聲門后10 min和出鏡即刻等4個時間點的平均值。

1.3.2 麻醉效果 參照相關文獻標準評估兩組麻醉效果[7]。以順利插管、進喉鏡，無惡心、陣咳等反射，纖支鏡順利通過會厭、聲門、氣管、支氣管等均無咳嗽，穿刺取樣順利完成為優;順利插管、進喉鏡，無惡心、陣咳等反射，纖支鏡通過會厭、聲門、氣管、支氣管等僅有輕微咳嗽而不影響操作為良;插管、進鏡時可見惡心反射，纖支鏡進入氣管后有較劇烈的咳嗽但無發紺、憋氣為可;插管、進鏡困難，纖支鏡進入氣管后出現劇烈嗆咳、憋氣、發紺，無法繼續檢查操作為差。

1.3.3 取材效果 參照相關文獻標準評估[8]。針吸取材涂片可見多個淋巴細胞團，或可見具有診斷意義的陽性細胞，可確診則為取材滿意;可見大量紅細胞或極少有核細胞，則為取材不滿意;取材尚可但無法明確診斷的為未確診。

1.3.4 不良反應 統計術中、術后兩組病人不良反應發生率。術中不良反應包括纖支鏡進入及操作過程中無法耐受的不適感、劇烈咳嗽、呼吸困難、體動等，術后不良反應包括咽喉不適、胸痛、譫妄等。

1.4 統計學處理

以SPSS 21.0軟件進行統計學處理，計量數據以±s表示，組間對比以獨立t檢驗;計數數據以卡方檢驗、等級數據以秩和檢驗比較，均以n（%）格式表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 ?果

2.1 術中生命體征指標比較

兩組病人術中生命體征指標均在正常范圍內，全麻組病人HR、SPO2、SBP、DBP均優于局麻組，差異均有統計學意義（t=2.156～3.998，P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉效果比較

全麻組病人麻醉優良率為97.50%，局麻組為65.00%;全麻組麻醉優良率與麻醉效果均優于局麻組，差異均有統計學意義（χ2=13.867，Z=-4.573，P<0.05）。見表2。

2.3 取材效果比較

全麻組病人取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，全麻組取材效果優于局麻組，差異有統計學意義（Z=-2.690，P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應比較

全麻組病人纖支鏡進入及操作過程中無法耐受的不適感、術中劇烈咳嗽、術中體動發生率及術后咽喉不適、胸痛發生率等均低于局麻組，差異有統計學意義（χ2=4.211～21.587，P<0.05），兩組術中呼吸困難與術后譫妄發生率差異均無統計學意義（χ2=1.013～2.883，P>0.05）。見表4。

3 討 ?論

EBUS-TBNA具有定位精準、檢查創傷小、診斷準確性高、操作簡便等優勢，目前在肺癌、縱隔腫瘤等疾病的診斷中發揮著重要作用[9-10]。由于縱隔病灶不易取得病理與細胞學檢查樣本，傳統多采取縱隔鏡或者開胸活檢，但這兩種方法創傷大且部分病人難以耐受[11]。EBUS-TBNA可將纖支鏡的觀察范圍通過超聲從腔內延伸至腔外與縱隔內，能夠進行縱隔內淋巴結的針吸活檢，為縱隔病灶的確診提供了準確性較高的參考。纖支鏡檢查的麻醉方式主要包括局麻、全麻及復合麻醉，全麻根據不同用藥方式可分為全憑靜脈麻醉、吸入性麻醉等[12-13]。局麻的麻醉深度相對較淺，術中易發生咳嗽、體動等反應，甚至可能導致手術中斷，不僅病人的痛苦程度較大且手術成功率也難以得到良好保障。全麻具有舒適性高，可有效減輕病人在操作過程中的不適感，極大地控制病人的相關反射反應，從而提高操作成功率、縮短檢查整體用時。全憑靜脈麻醉是全麻中的首選方式[14]。EBUS-TBNA操作時首先要對病灶及周圍組織進行超聲顯像，以提供病灶的位置、形態、大小等信息，對于氣道形成較大刺激，需要維持一定的麻醉深度與麻醉時間，方可確保手術順利完成。吸入性麻醉由于麻醉用藥濃度不易控制、波動幅度較大，且術中氣道需要頻繁吸引，易誘發術中體動、咳嗽等不良反應，甚至可能直接導致穿刺失敗，或誤傷周圍組織、血管與重要臟器。操作中如麻醉效果不理想，則可能導致纖支鏡的反復插入，從而使呼吸道開放度過高，易誘發術后呼吸道感染。

本次研究中我們對局麻與全麻病人進行了觀察對比，結果表明，兩組病人術中生命體征指標均在正常范圍內，但全麻組病人HR、SPO2、SBP、DBP等指標均優于局麻組;提示術中操作對病人的生理反應與心理反應均形成較強烈刺激，而全麻可有效降低這一刺激程度，使病人的生命體征指標維持于更為理想的水平，有效提高了手術操作的安全性。全麻組病人麻醉優良率為97.50%，局麻組為65.00%，全麻組麻醉優良率與麻醉效果均優于局麻組;提示全麻下進行EBUS-TBNA可獲得更為理想的麻醉深度，有效減輕或預防病人術中體動等反應，從而提高了纖支鏡置入、穿刺取樣等一系列操作的順利度，可盡早完成手術。這與顧興等[15]研究結論相符。本文結果還表明，全麻組取材滿意率為85.00%，局麻組為60.00%，提示全麻下施術能夠在病人更為穩定的條件下穿刺取樣，從而提高了取樣的成功率，也降低了對周圍組織、重要臟器、血管等意外損傷的風險。全麻組術中、術后不良反應均低于局麻組，主要是由于病人術中狀態平穩、麻醉深度理想使手術操作順利、準確、時間縮短，從而減少了對病人的損傷。本文全麻組中1例高齡病人出現術后一過性譫妄，自行恢復。

綜上所述，在全憑靜脈全身麻醉下進行EBUS-TBNA，術中病人生命體征理想、平穩，麻醉效果理想，術中取材滿意率高，術中、術后不良反應少，安全性高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 陳淑如，吳楚成，柳鎮玉. 術前空芯針穿刺活檢術對乳癌的診斷價值[J]. 青島大學學報（醫學版）， 2018，54（4）：419-422.

[2] ANDREO G F， CENTENO C A， SANZ S J， et al. Initial experience with real-time elastography using an ultrasound bronchoscopy for the evaluation of mediastinal lymph nodes[J]. Archivos de Bronconeumologia， 2015，22（12）： e8-e11.

[3] 陳閩江，邵池，徐燕，等. 超聲氣管鏡針吸活檢在肺癌診斷及基因檢測中的作用[J]. 中國肺癌雜志， 2018，21（9）：670-676.

[4] SRHAUG S， HJELDE H， HATLEN P， et al. Learning EBUS TBNA-a 6-year experience at a single institution[J]. Clinical Respiratory Journal， 2015，46（59）：317-317.

[5] DHOORIA S， GUPTA N， BAL A， et al. Role of xpert mtb/rif in differentiating tuberculosis from sarcoidosis in patients with mediastinal lymphadenopathy undergoing EBUS-TBNA： a study of 147 patients[J]. Sarcoidosis， Vasculitis and Diffuse Lung Diseases， 2016，33（3）：258-266.

[6] VAN ESCH B F， STEGEMAN I， SMIT A L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation： a systematic review on airway complications[J]. J Clin Anesth， 2017，36：142-150.

[7] 曾輝，黃建安. 超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢對Ⅰ、Ⅱ期結節病的診斷價值[J]. 中華醫學雜志， 2016，96（22）：1738-1741.

[8] 韓青兵，朱輝，史靜宇，等. 液基細胞學在超聲支氣管鏡引導下經支氣管縱隔淋巴結針吸活檢術的臨床價值研究[J]. 中國呼吸與危重監護雜志， 2016，12（3）：275-278.

[9] ARI D E， AR A Y， KARIP C

瘙 塁 ， et al. Comparison of I-gel with classic laryngeal mask airway regarding the ease of use and clinical performance[J]. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation， 2015，43（5）：299-303.

[10] 陳長明，陳思，黃海東，等. 經支氣管內超聲引導針吸活檢術敏感性相關影響因素的臨床研究[J]. 第二軍醫大學學報， 2016，37（8）：931-935.

[11] 王若天，支修益，張毅，等. 超聲支氣管鏡引導針吸活檢在縱隔及肺門淋巴結腫大中的臨床應用[J]. 中國微創外科雜志， 2017，17（1）：4-6.

[12] 陸月蘭，楊陽，劉曼麗. 靜脈麻醉下經支氣管超聲內鏡引導針吸活檢術的護理配合[J]. 解放軍護理雜志， 2015，32（19）：55-57.

[13] 譚曉剛，劉磊，張毅，等. 經支氣管內超聲引導針吸活檢術在早期診斷副腫瘤神經綜合征中的價值[J]. 中國微創外科雜志， 2018，18（12）：1125-1128.

[14] 熊偉，陳萍，田雷，等. 全憑靜脈麻醉下I-gel喉罩在支氣管內超聲引導針刺吸活檢術中的應用[J]. 中國內鏡雜志， 2017，23（12）：1-4.

[15] 顧興，顏西剛，王琰，等. 全身麻醉下超聲支氣管鏡引導針吸活檢術的臨床應用價值[J]. 中國內鏡雜志， 2017，23（9）：1-5.

（本文編輯 于國藝）